Izbira in zamenjava osebnega zdravnika

Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja skladno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ima zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. Osebnega zdravnika si zavarovana oseba praviloma izbere ob prvem obisku pri zdravniku.

Osebnega zdravnika si zavarovana oseba izbere po svoji lastni presoji med zdravniki v zdravstvenem domu ali med zasebnimi zdravniki, ki opravljajo osnovno zdravstveno dejavnost na podlagi pogodbe z ZZZS. Izbiro opravi tako, da pri zdravniku izpolni listino Izjava o izbiri. Izbiro zabeleži zdravnik v informacijski sistem ZZZS. Za otroka, mlajšega od 15 let, izbiro opravi eden od staršev oziroma njegov varuh ali skrbnik.

Seznam zdravnikov, ki si jih lahko zavarovana oseba izbere, in njihov delovni čas mora biti v zdravstvenem zavodu ali pri zasebnem zdravniku vidno objavljen v zdravstveni ordinaciji oziroma čakalnici.

Osebnega zdravnika si lahko zavarovana oseba praviloma izbere v kraju njenega stalnega ali začasnega prebivališča. V primeru, če si zavarovana oseba izbere osebnega zdravnika v kraju izven stalnega ali začasnega prebivališča, nima pravice do povračila potnih stroškov za potovanje do osebnega zdravnika. Svetujemo izbiro pri najbližjem izvajalcu.

Osebnega ginekologa si ženska izbere v javnem zdravstvenem zavodu (praviloma v zdravstvenem domu, izjemoma tudi v bolnišnici) ali med zasebniki, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS. Lahko si ga izbere tudi na kliniki, vendar v takem primeru razliko v ceni storitev plača sama, če je bil pregled opravljen izven rednega delovnega časa.

Zdravnik, ginekolog, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS in izpolnjuje pogoje za izbranega zdravnika, je dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo. Zdravniki družinske medicine in pediatrije na primarni ravni zdravstvene dejavnosti lahko odklonijo opredeljevanje novih zavarovanih oseb, ko dosežejo obremenitev 1895 glavarinskih količnikov. Ne glede na možnost odklanjanja opredeljevanja zavarovanih oseb, pa so se partnerji dogovora o programih zdravstvenih storitev dogovorili, da nobena zavarovana oseba ne ostane brez izbranega osebnega zdravnika.

ZZZS je od Ministrstva za zdravje 4. 7. 2019 prejel sledečo naslednjo razlago izvajanja te določbe:

• Obstoječi timi z visoko glavarino nad 1895 glavarinskih količnikov na podlagi tega aneksa svojih opredeljenih zavarovanih oseb ne bodo izpisovali, bodo pa le-te spodbujali za izbiro osebnega zdravnika v timih z nižjo glavarino.
• Opredeljevanje novih zavarovanih oseb so najprej dolžni izvajati vsi timi, ki ne dosegajo za leto 2019 določenih 1895 glavarinskih količnikov ter timi z najmanjšim številom glavarinskih količnikov ali opredeljenih zavarovanih oseb v območni enoti.
• Obstoječi timi, ki presegajo dogovorjeni normativ glavarinskih količnikov ali število opredeljenih zavarovanih oseb za leto 2019, izvajajo zdravstvene storitve do 130 % preseganja v rednem ordinacijskem času. Pri preseganju preko 130 % se sorazmerno večjemu deležu nad 130 % podaljša tudi ordinacijski čas.
• Timi, ki prevzemajo ambulanto, v kateri je nosilec imel več kot 1895 glavarinskih količnikov, se smatrajo kot obstoječi timi.

Ginekologi lahko odklonijo opredeljevanje novih zavarovanih oseb, ko dosežejo obremenitev slovenskega povprečja glavarinskih količnikov.

Zobozdravnik, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS in izpolnjuje pogoje za izbranega zobozdravnika, je dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo. Odkloni jih lahko, ko za 10 % preseže povprečno število opredeljenih oseb na zobozdravnika v svoji dejavnosti na območju območne enote ZZZS, kjer ima sedež dejavnosti. Iz zadnje kolone v tabeli je razvidno, kateri zobozdravniki za več kot 10 % presegajo povprečno število opredeljenih zavarovanih oseb v svoji dejavnosti (indeks nad 110 odstotkov).

Podatki za osebnega zobozdravnika se spremljajo na nivoju območne enote ZZZS.

V letu 2022 se postopno ustanavljajo ambulante za boljšo dostopnost do izbranega osebnega zdravnika v splošnih ambulantah in dispanzerjih za otroke in šolarje, v katerih si izbranega osebnega zdravnika lahko izberejo zavarovane osebe, ki v dejavnosti splošne ambulante (302 001) in dispanzerju za otroke in šolarje (327 009) nimajo izbranega osebnega zdravnika (sploh nimajo veljavne izbire, ali je izbrani osebni zdravnik trajno odsoten).

Zakon o nujnih ukrepih za zajezitev širjenja in blaženja posledic nalezljive bolezni COVID-19 na področju zdravstva (ZNUNBZ), s 1. januarjem 2023 vzpostavlja ambulante za neopredeljene zavarovane osebe (ambulante za neopredeljene), kar je določeno v 18. členu. Gre za začasen ukrep, ki naj bi veljal od 1. januarja 2023 do 31. decembra 2024 z možnostjo podaljšanja (s sklepom Vlade RS - največ dvakrat, vsakokrat za največ šest mesecev). Na podlagi tega zakona je Ministrstvo za zdravje (MZ) izdalo Pravilnik o podrobnejši vsebini in načinu organiziranja ambulant za neopredeljene, s katerim je določena podrobnejša vsebina in je določen tudi način organizacije teh ambulant (Uradni list RS, št. 163/2022).

Na podlagi navedenih predpisov so javni zdravstveni zavodi, na območju katerih zaradi pomanjkanja zdravnikov splošne oziroma družinske medicine prosta izbira splošnega osebnega zdravnika v skladu z veljavnimi predpisi ni mogoča, organizirali ambulante za neopredeljene

Izbiro na ambulanto za neopredeljene lahko izvede zavarovana oseba, ki:

• je stara nad 19 let,
• nima izbranega osebnega zdravnika v splošni dejavnosti.

Izbira se izvede na ambulanto in ne na zdravnika. Zdravnik, ki je prisoten ob obisku zavarovane osebe v ambulanti v on-line sicer posreduje svoje podatke, vendar se ta ne šteje za izbranega osebnega zdravnika in se njegovi podatki ne prikazujejo v IT rešitvah.

Zdravnik, ki dela v tej ambulanti, mora imeti ustrezno licenco, ni pa nujno, da je zaposlen pri izvajalcu, ki organizira ambulanto za neopredeljene. Zato se kontrola na zaposlitev pri izvajalcu ne izvaja, se pa kontrolira obstoj ustrezne licence (izjema specializanti, ti morajo izpolnjevati pogoje, ki jih določa Zakon o zdravniški službi). Izvajalec je dolžan poskrbeti, da so lečeči zdravniki, ki niso zaposleni pri njem in zanj delajo v ambulanti za neopredeljene, pogodbeno prijavljeni v RIZDDZ na podlagi ustrezne pravne podlage (pogodba o delu). Na ta način bo lahko lečeči zdravnik izdajal eRecept, eBOL….

Izbira na ambulanto za neopredeljene se lahko izvede v obdobju od 1. januarja 2023 do najkasneje 31. decembra 2024, z možnostjo podaljšanja (s sklepom Vlade RS največ dvakrat, vsakokrat za največ šest mesecev).

Način izbire v ambulanti za neopredeljene:

Zavarovana oseba izvede izbiro na ambulanto za neopredeljene tako, da:

• podpiše listino »Izjava o izbiri osebnega zdravnika« (listina), pri čemer se podatki o osebnem zdravniku na listini ne izpolnijo.
• se izbira izvede v okviru splošne dejavnosti, pri čemer se izbira opravi na izvajalca in ne na konkretnega zdravnika.

Prekinitev in zamenjava izbire v ambulanti za neopredeljene

Zavarovana oseba lahko v času izbire na ambulanto za neopredeljene izbere splošnega osebnega zdravnika v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno zavarovanje ali izvede izbiro na ambulanto za neopredeljene pri drugem izvajalcu. V obeh primerih izbira na (prvo) ambulanto za neopredeljene preneha. Če zavarovana oseba zamenja ambulanto za neopredeljene pred potekom enega leta od prejšnje izbire, na novi listini o izbiri osebnega zdravnika (rubrika 4) navede razlog zamenjave (npr. preselitev zavarovane osebe, nezaupanje).

Prenos zdravstvene dokumentacije ob izbiri novega IOZ ali nove ambulante za neopredeljene se izvede tako, kot je to določeno v Navodilu izvajalcem za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do izbire osebnega zdravnika.

Osebni zdravnik za zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti je specialist pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma pa tudi specialist splošne medicine oziroma družinske medicine. Za zavarovane osebe starejše od 19 let je osebni zdravnik specialist splošne medicine oziroma družinske medicine ali specialist medicine dela prometa in športa, izjemoma je lahko tudi zdravnik splošne medicine s podiplomskim študijem socialne medicine. Ženske si izberejo tudi svojega osebnega ginekologa, vse zavarovane osebe pa tudi osebnega zobozdravnika. Izbrani osebni zobozdravnik za obdobje do dopolnjenega 19. leta je praviloma zobozdravnik, usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine.

Izbrani osebni zdravnik je lahko tudi specializant s področja družinske medicine, pediatrije ali ginekologije in porodništva, ki opravlja četrto leto specializacije iz družinske medicine oziroma zadnje leto specializacije iz pediatrije ali iz ginekologije in porodništva, če specializant s tem soglaša. V tem primeru njegov mentor v svoji oceni potrdi, da je glede na delovne pogoje in obremenjenost sposoben zagotoviti mentorstvo tudi v primeru opredeljenih pacientov za specializanta ter da je specializant pridobil ustrezno znanje, izkušnje in veščine za samostojno opravljanje del izbranega osebnega zdravnika.

Seznami vključujejo podatke o aktivnih zdravnikih in podatke o tem, ali posamezni zdravniki še sprejemajo zavarovane osebe, ker ne dosegajo dogovorjenega števila glavarinskih količnikov oziroma števila opredeljenih oseb na tim. Podatki se objavljajo dnevno (od ponedeljka do sobote), in sicer na podlagi podatkov, ki jih sporočijo zdravstveni domovi in drugi izvajalci zdravstvenih storitev, ki so zanje tudi odgovorni. Objavljeni podatki o zdravnikih, ki še lahko opredeljujejo nove zavarovane osebe, sicer ne vsebuje tudi podatkov o morebitni njihovi daljši bolniški odsotnosti, porodniškem dopustu itd., vendar pa je dolžan izvajalec za take primere urediti nadomeščanje s strani nadomestnega zdravnika. Ambulanta, v kateri deluje tak začasno odsoten zdravnik, ki še ne dosega dogovorjenega števila glavarinskih količnikov, je torej prav tako dolžna sprejemati nove izbire zavarovanih oseb in lahko odklanja nove paciente šele, ko doseže predpisano obremenjenost iz dogovora o programih zdravstvenih storitev.

V posebnem seznamu so navedeni podatki o:

• številu opredeljenih v ambulanti za boljšo dostopnost (družinski, otroški oz. šolski zdravniki) in
• številu opredeljenih v ambulantah za neopredeljene zavarovane osebe (za osebe nad 19 let brez zdravnika). 

Seznami zdravnikov

Opozarjamo, da podatki v tabelah, ki prikazujejo število opredeljenih oseb pri zdravnikih, zobozdravnikih in ginekologih, veljajo na datum in uro priprave podatkov. Vse spremembe, ki nastanejo po objavi podatkov (nove izbire, prekinitev zaposlitve, upokojitev zdravnika, ...), bodo vključene v naslednji objavi. Podatke o zdravnikih so sporočili izvajalci zdravstvenih storitev, ki so odgovorni tudi za njihovo pravilnost.

Zavarovana oseba lahko opravi zamenjavo osebnega zdravnika po poteku enega leta od prejšnje izbire tako, da pri novo izbranem zdravniku izpolni listino o novi izbiri pri čemer ni dolžna navesti razlogov za zamenjavo. Izjemoma lahko zavarovana oseba zamenja osebnega zdravnika tudi prej, in sicer v primeru, ko je njen osebni zdravnik več kot tri mesece neprekinjeno odsoten zaradi bolezni, porodniškega dopusta, strokovnega izpopolnjevanja ali drugih vzrokov ali če je odšel na delo v drug kraj. Ko prenehajo navedeni razlogi ima zavarovana oseba pravico ponovno izbrati prejšnjega osebnega zdravnika.

Zamenjavo je možno izvršiti pred potekom enoletne dobe tudi če:

• pride med zavarovano osebo in njenim osebnim zdravnikom do nesporazumov, zaradi katerih je zavarovana oseba izgubila zaupanje v zdravnika,
• predlaga zamenjavo osebni zdravnik, ker ne more uspešno in odgovorno opravljati nalog izbranega osebnega zdravnika zaradi neprimernega odnosa zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil in postopkov za zdravljenje,
• se zavarovana oseba za stalno ali za daljšo dobo preseli v drug kraj,
• zdravniška zbornica ali Ministrstvo za zdravje na zahtevo zavarovane osebe in njenih svojcev ali delodajalca ugotovi, da postopki diagnostike, zdravljenja oz. rehabilitacije niso bili v skladu z doktrinarnimi in strokovnimi usmeritvami in je to razlog za nezaupanje zavarovane osebe do zdravnika.

V teh primerih se zamenjava opravi enako kot pri zamenjavi osebnega zdravnika po preteku enega leta, s to razliko, da je zavarovana oseba dolžna ob zamenjavi oz. v listini o izbiri osebnega zdravnika navesti razlog za zamenjavo. Zamenjavo lahko zahteva tudi osebni zdravnik. Ta zamenjava se opravi sporazumno ali na podlagi odločitve ZZZS.

Prekinitev izbire osebnega zdravnika se lahko opravi bodisi tako, da zavarovana oseba pri novem osebnem zdravniku podpiše listino o novi izbiri (s tem se avtomatično izvede prekinitev pri prejšnjem osebnem zdravniku) ali tako, da se prekinitev izbire izvede na zahtevo zavarovane osebe na območni enoti Zavoda.

Ob zamenjavi mora dotedanji osebni zdravnik poslati medicinsko dokumentacijo zavarovane osebe novo izbranemu osebnemu zdravniku.

Novega osebnega zdravnika si mora zavarovana oseba izbrati tudi v primeru trajne odsotnosti njenega osebnega zdravnika (smrt osebnega zdravnika, upokojitev…).

Zavarovana oseba lahko v času, ko je opredeljena na ambulanto za neopredeljene zavarovane osebe, opravi izbiro osebnega zdravnika v splošni dejavnosti (tudi v socialnem zavodu ali v ambulanti za boljšo dostopnost) ali se opredeli na drugo ambulanto za neopredeljene zavarovane osebe. Z dnem nove izbire osebnega zdravnika oziroma z dnem opredelitev na drugo ambulanto za neopredeljene izbira ji opredelitev na prejšnjo ambulanto za neopredeljene preneha.

Priporniki, ki so zavarovani na podlagi 22. točke prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom in osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog imajo omejeno pravico do proste izbire zdravnika v zdravstvenem zavodu, ki jo uresničujejo v skladu s predpisi s področja izvrševanja kazenskih sankcij.

Zavarovana oseba pravico do izbire osebnega zdravnika uveljavlja s kartico zdravstvenega zavarovanja. V primeru spora glede izbire oziroma prekinitve izbire je potrebno vložiti pisno vlogo na pristojno območno enoto oziroma izpostavo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki bo o pravici do proste izbire osebnega zdravnika odločila v upravnem postopku z odločbo.

Upravna taksa

Takse prosto.

Predvideni rok za odločitev

Skladno z Zakonom o splošnem upravnem postopku je treba izdati odločbo in jo vročiti stranki najpozneje v enem oziroma dveh mesecih od prejema popolne vloge, odvisno od zahtevnosti postopka.