Kakšne pravice do zobozdravstvenih storitev v dežurni službi v Ljuljani mi pripadajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Odgovor:

V zvezi z vašim vprašanjem glede pravic zavarovanih oseb v dežurni zobozdravstveni službi iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja vam pojasnjujem, da obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja celotno plačilo za izvajanje nujnih zobozdravstvenih storitev v okviru dežurne službe v Ljubljani (Zdravstveni dom Ljubljana) ob nedeljah in dela prostih dnevih (praznikih) med 8. in 16. uro, ne pa tudi kasneje na primer v nočnem času.
Skladno s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč zavarovane osebe pravice v zobozdravstveni dejavnosti uveljavljajo pri osebnem zobozdravniku ali z napotnico pri zobozdravniku specialistu. Zgolj zahteve po nujnih zobozdravstvenih storitvah sme zavarovana oseba uveljavljati tudi pri zobozdravniku, ki ni njen osebni zobozdravnik, ali v dežurni službi. Zobozdravstvene storitve, ki so opravljene izven rednega delovnega časa, ki je dogovorjen z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, štejejo za nadstandardne storitve, zato jih lahko izvajalec zdravstvenih storitev zavarovani osebi upravičeno zaračuna skladno z lastnim cenikom, o čemer mora zavarovano osebo predhodno seznaniti in pridobiti tudi njeno pisno soglasje.

Storitve, ki jih opravi zobozdravnik, ki ni izbrani osebni zobozdravnik oziroma nima pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: Zavod), krije obvezno zdravstveno zavarovanje samo, če so bile nujne. Med nujne zobozdravstvene storitve štejejo ekstrakcije, incizije in trepanacije oziroma huda vnetja in bolečine, krvavitve in poškodbe v predelu zob in ustne votline.

V skladu z 108. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila) storitve opravljene v času dežurstva štejejo za standardne le, če predstavljajo nujno medicinsko pomoč oziroma nujno zdravljenje. V takem primeru stroške storitev v celoti krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Nenujnih storitev v času dežurne službe Zavod ne plačuje, ker predstavljajo glede na čas izvedbe nadstandardne oziroma izvenstandardne storitve.

Kadar izvajalec zdravstvenih storitev obravnava zavarovano osebo kot samoplačnika, jo mora vnaprej natančno seznaniti s tem, kaj je razlog za samoplačništvo (nadstandardna oziroma izvenstandardna storitev) in za kakšno vrsto nadstandarda gre (storitev opravljena izven rednega delovnega časa; storitev opravljena v drugačnem obsegu; storitev opravljena mimo čakalne vrste; storitev opravljena z uporabo nadstandardnega materiala). Poleg tega mora zavarovano osebo tudi seznaniti, da izvenstandardne storitve niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato zanje pri Zavodu ne more zahtevati povračila. Še več, za izvajanje storitev na samoplačniški način, mora izvajalec pridobiti pisno soglasje zavarovane osebe (47. člen Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2007, 14. točka).

V času dežurne službe (kakor tudi sicer) ima diskrecijsko pravico in dolžnost ugotavljanja, kdaj je storitev nujna oziroma neodložljiva, le zdravnik. Kadar bolnik išče pomoč v času dežurne službe, je dežurna ekipa dolžna opraviti tako imenovani triažni pregled in na podlagi ugotovitev stranko seznaniti, če bo obravnavana kot zavarovana oseba, v nasprotnem pa le po lastni izbiri, potrjeni s podpisom, kot samoplačnik.
Kadar ima dežurna ekipa opravka z bolnikom, ki potrebuje nujne storitve, jih obvezno opravi, kljub morebitnemu dvomu, če ima bolnik status zavarovane osebe (odsotnost kartice zdravstvenega zavarovanja ali potrdila). Nudenje prve pomoči je zagotovljeno vsakemu posamezniku ne glede na to, ali ima status zavarovane osebe oz. potrjeno kartico zdravstvenega zavarovanja.

Glede plačila za t.i. partcipacijo pa se boste morali obrniti direktno na Zdravstveni dom Ljubljana ali na Mestno občino Ljubljana, saj delovanje dežurne zobozdravstvene službe Zdravstvenega doma Ljubljana v nočnem času financira izključno Mestna občina Ljubljana.

Več o pravici do zobozdravstvenih storitev si lahko preberete v zloženki "Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti" in plakatu "Kaj morate kot zavarovana oseba vedeti o zobozdravstvenem varstvu" , ki bi moral biti izobešen v vseh zobozdravstvenih ambulantah z namenom informiranja zavarovanih oseb.