V katerih primerih je oseba upravičena do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela v breme ZZZS ?

Odgovor:

Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela imajo na podlagi zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju osebe, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, kmetje, ki so obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovani ter kmetje, ki so prostovoljno vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, če so zavarovani za to pravico, vrhunski športniki in šahisti, pod določenimi pogoji pa tudi brezposelne osebe, ki prejemajo pri Zavodu za zaposlovanje nadomestilo oziroma denarno pomoč.

Nadomestilo plače pripada zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne zadržanosti od dela:

• zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik, zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;

• v primerih iz tretjega odstavka 137. člena Zakona o delovnih razmerjih - delavcu in samostojnemu zavezancu pripada nadomestilo plače od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom potem, ko je bilo za posamezno odsotnost z dela do 20 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo v breme istega delodajalca v koledarskem letu za 80 delovnih dni;

• v primerih iz četrtega odstavka 137. člena Zakona o delovnih razmerjih - če gre pri delavcu ali samostojnemu zavezancu za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 20 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot deset delovnih dni, gre nadomestilo plače v breme obveznega zavarovanja od prekinitve dalje (t.i. »recidiv«);

• v primerih prostovoljnega darovanja krvi na dan, ko delavec ali samostojni zavezanec daruje kri (drugi odstavek 167. člena ZDR-1);

• v primerih sobivanja v bolnišnici ali zdravilišču ob bolnem otroku. Več.

 

Če je razlog zadržanosti bolezen, poškodba izven dela ali poškodba po tretji osebi izven dela, nadomestilo bremeni delodajalca ali samostojnega zavezanca prvih 20 delovnih dni, od vključno 21. delovnega dne pa gre nadomestilo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Če je razlog zadržanosti poškodba pri delu ali poklicna bolezen, nadomestilo bremeni delodajalca ali samostojnega zavezanca prvih 30 delovnih dni, od vključno 31. delovnega dne pa gre v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Osnova za nadomestilo je zavarovančeva povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.
V osnovo za nadomestilo se štejejo vsi dodatki, ki so sestavni del plače in od katerih je plačan prispevek za zdravstveno zavarovanje.
Pri osnovi se upoštevajo vsa druga nadomestila, ki so jih v letu, za katero se ugotavlja osnova, prejemali zavarovanci iz naslova delovnega razmerja, torej tudi nadomestila za brezposelnost, starševska nadomestila in nadomestila izplačana v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, razen nadomestil, ki gredo v breme pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
V osnovo za izračun nadomestila se ne štejejo honorarji in nagrade za pogodbeno delo ter nagrade za dolgoletno delo, prejemki, ki pomenijo povračila stroškov kot so dnevnice, potni stroški, terenski dodatek, dodatek za ločeno življenje, regres za letni dopust, prejemki v naravi, ki niso sestavni del plače in od njih niso bili plačani prispevki, poračuni plač v tekočem letu za obdobje, iz katerega je osnova. Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec prejel, če bi delal. Višina nadomestila plače je odvisna od osnove za nadomestilo, vzroka za začasno zadržanost od dela ter načina valorizacije.

POMEMBNO!

Zavarovanec mora sam poskrbeti, da njihov osebni zdravnik (pravočasno) izda elektronski bolniški list

Osebni zdravnik elektronskega bolniškega lista ne izda avtomatično, temveč po izrecnem dogovoru med zdravnikom in zavarovancem ter na način, ki ga opredeli zdravnik, (na primer ob kontrolnem pregledu pacienta, na podlagi telefonskega pogovora, komunikacije po elektronski pošti).

To pomeni, da mora zavarovanec svojega osebnega zdravnika opozoriti, da je potrebno izdati elektronski bolniški list, in sicer najkasneje pred iztekom meseca, za katerega je potrebno izdati bolniški list.

Če zavarovanec pravočasno ne kontaktira svojega osebnega zdravnika zaradi izdaje bolniškega lista, ga osebni zdravnik sam od sebe ne bo izdal in zato delodajalcu ne bo dosegljiv prek informacijskega sistema SPOT, zato tudi ne bo mogoč obračun nadomestila plače s strani delodajalca.

Samo v določenih primerih, ko osebni zdravnik strokovno presodi, da je izdaja bolniškega lista vnaprej utemeljena, je omogočena izdaja elektronskega bolniškega lista vnaprej, (še preden se je začasna zadržanost od dela zaključila).

Zato zavarovancem svetujemo, da takoj ob zaključku bolniškega staleža oziroma nekaj dni pred koncem meseca, če bolniški stalež traja še v prihodnjem mesecu, pokličejo svojega osebnega zdravnika in ga zaprosijo za izdajo elektronskega bolniškega lista.

 

Več o višini nadomestila plače