Odvzem in zadržanje nadomestila

 

ODVZEM NADOMESTILA

 

V 18. členu Zakona o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva (ZDIUPZ), ki je začel veljati dne 30. 12. 2025, je določeno, da zavarovanec ni upravičen do nadomestila v neto znesku med začasno zadržanostjo od dela:

  • če v času začasne zadržanosti od dela opravlja pridobitno delo,

  • če ne upošteva pisnih navodil o ravnanju med zadržanostjo od dela iz 22. člena ZDIUPZ, kar vključuje tudi odhod zavarovanca v državo, ki ni država njegovega prebivališča, brez odobritve imenovanega zdravnika.

V primeru ugotovljene kršitve bo vračilo nadomestila zahteval Zavod za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: Zavod) neposredno od zavarovanca, in sicer v primeru, če gre za nadomestilo, ki bremeni Zavod. Zavod torej delodajalcu refundira nadomestilo, ki ga je ta predhodno izplačal zavarovancu, povračilo neto nadomestila pa zahteva od zavarovanca samega. 

Pri tem je določena izjema, in sicer se v primeru prve kršitve, ko zavarovanec ne upošteva pisnih navodil o ravnanju med začasno zadržanostjo, zavarovancu nadomestilo ne odvzame. Za prvo kršitev se šteje kršitev, ki jo je zavarovanec storil enkrat v obdobju petih let. Prva kršitev predstavlja prvo ugotovljeno kršitev pri zavarovancu, ki ni omejena na posamezni razlog odsotnosti z dela zaradi bolezni ali poškodbe. Upoštevajo se kršitve, storjene po uveljavitvi ZDIUPZ, to je od vključno 30.12.2025.

Postopek odločanja o odvzemu nadomestila v skladu s 84. členom ZZVZZ poteka na območni enoti ali na izpostavi Zavoda.

PRIDOBITNO DELO

Po ZDIUPZ zavarovancu nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela ne pripada od dneva ugotovljene kršitve (torej od dneva, ko je ugotovljeno, da je opravljal pridobitno delo) do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar ne dlje kot 30 dni.

Območna enota Zavoda izda odločbo za celotno obdobje, za katero zavarovanec nima pravice do nadomestila, ne glede na to, če se obdobje največ 30 koledarskih dni nanaša na dva koledarska meseca.

Izračun neto nadomestila za obdobje iz izreka odločbe bo Zavod izvedel na podlagi podatkov, ki jih bo posredoval zavarovanec, delodajalec ali FURS. Zavarovanec je dolžan v roku 15 dni od pisnega poziva Zavoda vrniti neto nadomestilo za obdobje iz izreka odločbe na TRR Zavoda.

KRŠITEV NAVODIL O RAVNANJU

V primeru, če zavarovanec ne upošteva pisnih navodil o ravnanju med zadržanostjo od dela, se mu nadomestilo ob prvi kršitvi ne odvzame. Za prvo kršitev se šteje kršitev, ki jo je zavarovanec storil enkrat v obdobju petih let. Navedeno pomeni, da če zavarovanec v petih letih stori le eno kršitev, se mu nadomestilo ne odvzame, če pa v obdobju petih letih ponovno stori kršitev, pa se mu nadomestilo za naslednje kršitve odvzame. V primeru naslednjih kršitev zavarovancu nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela ne pripada od dneva ugotovljene kršitve do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar ne dlje kot 30 dni.

Prva kršitev navodil o ravnanju

Na podlagi ugotovitve, da zavarovanec ni upošteval navodil o ravnanju med zadržanostjo od dela iz 22. člena ZDIUPZ, se začne postopek odločanja o morebitnem odvzemu nadomestila. Upoštevajo se kršitve, storjene po uveljavitvi ZDIUPZ, to je od vključno 30.12.2025 dalje.

Če gre za prvo kršitev, se nadomestilo ne odvzame, vendar Zavod tudi v tem primeru izda (ugotovitveno) odločbo in s tem zavarovancu zagotovi pravno varstvo ter to kršitev ustrezno evidentira.

Če med ugotovljeno kršitvijo in predhodno kršitvijo preteče več kot 5 let, se ugotovljena kršitev šteje kot prva in se nadomestilo zavarovancu ne odvzame.

Druga kršitev navodil o ravnanju

Na podlagi ugotovitve, da je prišlo do druge kršitve, torej da zavarovanec po prvi kršitvi ponovno ni upošteval navodil o ravnanju med zadržanostjo od dela iz 22. člena ZDIUPZ, se začne postopek odločanja o odvzemu nadomestila. Zavarovancu ne pripada neto nadomestilo od dneva ugotovljene ponovne kršitve do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar ne dlje kot 30 dni.

Izračun neto nadomestila za obdobje iz izreka odločbe bo Zavod izvedel na podlagi podatkov, ki jih bo posredoval zavarovanec, delodajalec ali FURS. Zavarovanec je dolžan v roku 15 dni od pisnega poziva Zavoda vrniti neto nadomestilo za obdobje iz izreka odločbe na TRR Zavoda.

POSTOPEK VRAČILA NETO NADOMESTILA V PRIMERU PRIDOBITNEGA DELA ALI DRUGE KRŠITVE NAVODIL

Vračilo neto nadomestila za zavarovance, ki jim nadomestila v breme Zavoda obračunava in izplačuje delodajalec

Zavod terja neto nadomestilo od zavarovanca, ko delodajalec za obdobje iz izreka odločbe vloži zahtevek za refundacijo. Delodajalcu Zavod prizna polno refundacijo (cel bruto II+prispevke od razlike do minimalne osnove). 

Po dokončnosti odločbe o odvzemu nadomestila Zavod pisno pozove delavca, da predloži kopijo plačilne liste. Če delavec v postavljenem roku ne posreduje kopije plačilne liste, Zavod za podatek o neto izplačilu zaprosi njegovega delodajalca. Če delodajalec v postavljenem roku ne posreduje podatka o neto nadomestilu, Zavod podatke za izračun neto nadomestila pridobi od FURS.

Na podlagi pridobljenih podatkov in izračunanega neto nadomestila za obdobje iz izreka odločbe, Zavod zavarovancu posreduje pisni poziv za vračilo. Zavarovanec je dolžan v roku 15 dni od prejema pisnega poziva Zavoda vrniti neto nadomestilo za obdobje iz izreka odločbe.

Vračilo neto nadomestila za zavarovance, ki jim Zavod direktno izplačuje nadomestila

Zavod pri obračunu nadomestila ugotovi višino neto nadomestila, do katerega zavarovanec ni upravičen oziroma ki ga mora zavarovanec vrniti. Prispevki in akontacija dohodnine se obračunajo od celotnega bruto I za celotno obdobje upravičene zadržanosti (torej tudi za obdobje odvzema nadomestila).

Če mora zavarovanec vrniti neto nadomestilo, mu Zavod posreduje pisni poziv za vračilo. Zavarovanec je dolžan v roku 15 dni od prejema pisnega poziva Zavoda vrniti neto nadomestilo za obdobje iz izreka odločbe.

 

ZADRŽANJE NADOMESTILA

 

Na podlagi določb 2. odstavka 35. člena ZZVZZ se zavarovancu zadrži izplačevanje nadomestila:

  • če neopravičeno najpozneje tri dni po začetku bolezni ne obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, da je zbolel;

  • če se brez opravičenega vzroka ne odzove vabilu na zdravniški pregled ali zdravniško komisijo;

  • če pooblaščeni zdravnik, zdravniška komisija ali nadzorni organ ugotovi, da se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če brez dovoljenja zdravnika odpotuje iz kraja stalnega prebivališča.

Izplačevanje nadomestila se zadrži za čas, dokler se zavarovanec ne javi, ne pride na pregled oziroma dokler se ne začne ravnati po navodilu zdravnika. Zavarovancu se zadržano nadomestilo izplača za ves čas opravičene zadržanosti od dela.

Zavod v primeru obstoja razlogov za zadržanje pravic izda odločbo.