Pravice do zdravstvenih storitev v specialistično ambulantni in bolnišnični dejavnosti

Pravice v specialistično-ambulantni, bolnišnični in terciarni dejavnosti in način njihovega uveljavljanja določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti obsega:

• specialistične preglede,
• zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.

V okviru specialistično-ambulantne dejavnosti ima ženska tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo pod pogoji iz zakona, ki ureja zdravljenje neplodnosti in postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo. V primeru zunajtelesne oploditve ima ženska pravico do največ šestih postopkov za prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih postopkov. Pri ženski, mlajši od 35 let, se pri prvih dveh postopkih zunajtelesne oploditve opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki se šteje v tisti postopek zunajtelesne oploditve, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.

Pravica do bolnišničnega zdravljenja obsega:

1. strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih,
2. zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem,
3. nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici,
4. nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica),
5. zagotavljanje zdravil in sanitetnega materiala,
6. pripomočke, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje.

Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.

Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.

Eden od staršev ima pravico do sobivanja ob hospitaliziranem otroku v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču. Več o pravici do sobivanja najdete na spletni strani.

V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.

Zavarovani osebi so, glede na njeno zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).

Pravice do storitev specialistično ambulantne in bolnišnične dejavnosti zavarovana oseba uveljavlja pri specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. Z izdajo napotnice osebni zdravnik pooblasti specialista, da opravi vse potrebne storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, predpisuje zavarovani osebi zdravila in medicinske pripomočke, ter zavarovano osebo napoti na drugo zdravstveno storitev, če je to potrebno.

Napotnica velja, do konca zdravljenja, to je, dokler je napotni zdravnik ne zaključi, kar bo storil, ko bo izvedel vse potrebne zdravstvene storitve, povezane z zdravstvenim stanjem, za katere je bila izstavljena napotnica, vključno z morebitnimi operativnimi posegi in kontrolnimi pregledi. Če napotni zdravnik napotnice ne bo zaključil sam, bo napotnica samodejno zaključena po preteku 2-letnega roka, šteto od zadnje zdravstvene storitve, opravljene na podlagi te napotnice, če na ta dan zavarovana oseba ni vpisana v čakalni seznam na podlagi te napotnice ali na podlagi napotnice, ki je izdana na njeni podlagi.

Nujno medicinsko pomoč lahko opravi zdravnik specialist tudi brez napotnice.

Zavarovana oseba si, med izvajalci, s katerimi ima ZZZS sklenjeno pogodbo, na podlagi napotnice, prosto izbere zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste, ki izvajajo storitve zaradi katerih je napotena. Pri tem si je zavarovana oseba praviloma dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki je najbližji njenemu bivališču, če pa si izbere specialista, ki ni najbližji njenemu bivališču, ZZZS povrne potne stroške le do najbližjega izvajalca.

Specialista, ki ga je zavarovana oseba izbrala in je dobil pooblastilo (napotnico) za zdravljenje, praviloma ne more zamenjati preden ne preteče eno leto.

Napotnica za specialistični pregled ni potrebna:

1. za pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja pripomočkov za vid,
2. za pregled in zdravljenje pri specialistu - psihiatru,
3. za pregled in zdravljenje v primeru spolno prenosljivih bolezni,
4. pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in za kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom,
5. za uveljavljanje nujne medicinske pomoči ali nujnega zdravljenja.

Napotnica se ne izda za preventivne zdravstvene storitve in sobivanje iz 40. člena pravil.

V primeru, da je zavarovana oseba zdravstveno storitev morala plačati, pa meni, da bi morala biti storitev opravljena iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko na območni enoti ali izpostavi ZZZS vloži vlogo za povračilo stroškov.

Obrazec za uveljavljanje povračila stroškov zdravstvenih storitev

Vloga se lahko poda tudi elektronsko, in sicer preko naslednje povezave: eVloge

Skladno z Zakonom o splošnem upravnem postopku je potrebno izdati odločbo in jo vročiti stranki najpozneje v enem oziroma dveh mesecih od prejema popolne vloge, odvisno od zahtevnosti postopka.

Območne enote in izpostave ZZZS

• Tematska zloženka o pravici do storitev specialistično ambulantne dejavnosti 
• Plakat "Kaj morate kot zavarovana oseba vedeti o specialistični ambulantni dejavnosti"
• Tematska zloženka o pravici do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti
• Plakat "Kaj morate kot zavarovana oseba vedeti o specialistični bolnišnični dejavnosti"
• Seznam izvajalcev zdravstvenih storitev