Pogosta vprašanja in odgovori glede medicinskih pripomočkov
Splošno o predpisovanju medicinskih pripomočkov
Na katero listino se izda medicinski pripomoček?
Medicinski pripomoček se izda na Naročilnico za medicinski pripomoček, Naročilnico za pripomoček za vid oziroma na Mesečno zbirno naročilnico (uporaba v socialnih in drugih zavodih).
Navodila v zvezi z navedenimi listinami:
Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček in reverza za medicinski pripomoček
Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček za izboljšanje vida
Ali mora zdravnik pri predpisu medicinskih pripomočkov poleg šifranta upoštevati še Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja? Ali veljajo zgolj kriteriji iz šifranta?
Z vsako od Sprememb in dopolnitevPravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ)usklajujemo določila Pravil OZZ in Sklep o določitvi zdravstvenih stanj in drugih pogojev, ki določajo pravice do medicinskih pripomočkov tako, da v določilih Pravil OZZ ostajajo zapisane pravice, dobe trajanja in postopki zagotavljanja pravic do medicinskih pripomočkov, medtem ko zdravstvena stanja in druge pogoje določi poseben sklep.
Povezava na seznam: Seznam medicinskih pripomočkov s šifrantom, kriteriji, pooblastili, postopki in cenovnimi standardi
Kdaj o predpisu medicinskih pripomočkov odločajo imenovani zdravniki – zahtevnejši medicinski pripomočki?
Z vidika dela imenovanih zdravnikov in zdravstvene komisije je pomemben Seznam zahtevnejših medicinskih pripomočkov, na katerem sta ortozi za koleno – štiritočkovni (šifri 359 in 360).
Zdravnik je ugotovil, da standardna hodulja (ali kanila ali drug pripomoček) zame zaradi mojih posebnosti ni ustrezna in bi potreboval drugačno, ki je dražja? Kakšen je postopek za pridobitev takega pripomočka?
V navedenem primeru gre za tako imenovano odločanje o funkcionalni ustreznosti medicinskega pripomočka. Če medicinski pripomoček, za katerega je določen cenovni standard ali pogodbena cena, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti, imate na podlagi predhodne odobritve ZZZS pravico do pripomočka z enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi v vrednosti cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka. Odobritev funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka lahko ZZZS predlaga tako zdravnik, kot tudi zavarovana oseba sama.
ZZZS odloči o upravičenosti vloge z odločbo. Če je predlog utemeljen, na naročilnico vpiše znesek, datum odobritve, se podpiše in odtisne žig organizacijske enote ZZZS. Odločba in kopije predračunov, ki jih je ZZZS pridobil v postopku ugotavljanja upravičenosti do funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka, se skupaj z naročilnico pošlje zavarovani osebi. Če predlog ni utemeljen, ZZZS izda odločbo, ki jo vroči zavarovani osebi in zdravniku. Originalno naročilnico skupaj z odločbo vroči zavarovani osebi, ki lahko uveljavi pravico do medicinskega pripomočka do cenovnega standarda ali pogodbene cene.
Kateri medicinski pripomočki se lahko predpišejo na obnovljivo naročilnico?
Povezava na seznam medicinskih pripomočkov, ki se lahko predpišejo na obnovljivo naročilnico:
Seznam medicinskih pripomočkov, ki se lahko predpišejo na obnovljivo naročilnico
Kakšen je postopek uveljavljanja pravice do zahtevnejšega medicinskega pripomočka ali medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe?
Če uveljavljate pravico do zahtevnejšega medicinskega pripomočka (ortozo za koleno – štiritočkovno) ali medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe predhodno prejetega, o upravičenosti odloča imenovani zdravnik ZZZS z odločbo. Če se z odločitvijo imenovanega zdravnika ne strinjate, lahko vložite pritožbo, o kateri odloča zdravstvena komisija. Predlog za odobritev poda pooblaščeni zdravnik. Seznam medicinskih pripomočkov, za katere je določena trajnostna doba, določajo Pravila OZZ.
Kateri medicinski pripomočki so določeni kot zahtevnejši, je razvidno iz seznama: Seznam zahtevnejših medicinskih pripomočkov
Odločba imenovanega zdravnika, s katero se predlogu odobri, se vpiše na naročilnico (številka in datum odločbe). Izvod odločbe in naročilnico se vroči zavarovani osebi, drugi izvod pa zdravniku, ki je predlog podal. Če se hkrati odloča tudi o funkcionalni ustreznosti medicinskega pripomočka, se zavarovani osebi pošlje tudi predračune, ki jih je ZZZS pridobil v postopku. Na naročilnico se vpiše znesek in datum odobritve. Če predlog ni utemeljen, ZZZS izda odločbo, ki jo vroči zavarovani osebi in zdravniku.
Zdravnik mi je izdal Naročilnico za medicinski pripomoček pred potekom trajnostne dobe prejšnjega pripomočka. Kakšen je postopek za odobritev nabave novega pripomočka? Ali lahko takoj nabavim nov pripomoček in vložim zahtevek za povračilo stroškov?
Pooblaščeni zdravnik posreduje na območno enoto ZZZS Predlog imenovanemu zdravniku za odobritev novega istovrstnega medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe, če je predhodno prejeti medicinski pripomoček postal funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi.
Priloga Predloga imenovanemu zdravniku je tudi Naročilnica za medicinski pripomoček ali Naročilnica za pripomoček za vid. V primeru medicinskih pripomočkov, pri katerih se v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavljajo tudi vzdrževanja in popravila (npr. proteze, ortoze, vozički), je zavarovana oseba upravičena do novega medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe, če že prejetega medicinskega pripomočka ni mogoče niti popraviti niti prilagoditi.
V primeru, da imenovani zdravnik ZZZS z odločbo ne odobri nabave novega pripomočka pred potekom trajnostne dobe prejšnjega pripomočka in pripomoček vseeno kupite, ste za nakup pripomočka samoplačnik in do povračila stroškov nakupa medicinskega pripomočka niste upravičeni.
Po prejemu medicinskega pripomočka se mi je poslabšalo zdravstveno stanje in potrebujem nov pripomoček oziroma dodatno količino. Gre za medicinski pripomoček, ki nima določene trajnostne dobe (npr. kanila). Ali potrebujem odločbo imenovanega zdravnika?
Pri teh pripomočkih (večinoma gre za t.i. potrošne materiale) odločbe imenovanega zdravnika ne potrebujete in je postopek enostavnejši. V takem primeru zdravnik izda naročilnico za novo količino medicinskega pripomočka – mora pa predhodno ugotoviti, da je pri vas pred iztekom obdobja prišlo do takšne spremembe zdravstvenega stanja, zaradi katere je treba predpisati nov pripomoček oz. novo (dodatno) količino.
Kdaj lahko prejmem nov istovrstni medicinski pripomoček?
Govorimo o dobi trajanja medicinskega pripomočka. Trajnostno dobo in druge dobe trajanja medicinskih pripomočkov določajo Pravila OZZ, prav tako so določene tudi v Seznamu medicinskih pripomočkov s šifrantom, kriteriji, pooblastili, postopki in cenovnimi standardi
Trajnostna doba je odvisna od vrste medicinskega pripomočka in v nekaterih primerih starosti zavarovane osebe. Trajnostna doba začne teči z datumom prejema medicinskega pripomočka.
Kupiti sem moral nov medicinski pripomoček (npr. očala, slušni aparat, drugo), ker sem prejšnjega izgubil (mi je bil odtujen, sem ga zlomil, zgorel v požaru in podobno), čeprav mu še ni iztekla trajnostna doba. Ali lahko dobim povrnjene stroške?
Če medicinskemu pripomočku še ni iztekla trajnostna doba in ste medicinski pripomoček izgubili (ali vam je bil odtujen, ste ga zlomili in podobno), do izteka trajnostne dobe niste upravičeni do novega medicinskega pripomočka v breme ZZZS. To pomeni, da vam stroškov nakupa novega medicinskega pripomočka ne krije obvezno zdravstveno zavarovanje, niti vam ne povrne stroškov.
V času veljavne obnovljive naročilnice se zavarovani osebi spremeni zdravstveno stanje, ki zahteva drugačen predpis medicinskega pripomočka. Ali lahko zdravnik izda novo naročilnico?
Če je bila na izdano obnovljivo naročilnico že opravljena izdaja in so še mogoče nadaljnje izdaje medicinskega pripomočka (ena ali več), mora zdravnik obstoječo naročilnico najprej prekiniti. V primeru, če na izdano obnovljivo naročilnico izdaj še ni bilo opravljenih, zdravnik obstoječo naročilnico stornira. Po zaključku ali stornaciji naročilnice zdravnik izda novo naročilnico s spremenjenim predpisom medicinskega pripomočka. Utemeljitev spremembe predpisa in torej spremenjenega zdravstvenega stanja naj bo razvidna iz zdravstvenega kartona zavarovane osebe.
Zdravnik navaja, da zavarovana oseba ne izpolnjuje pogojev za predpis medicinskega pripomočka, ki sicer je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar ga potrebuje. Kaj storiti?
Pri predpisu medicinskega pripomočka mora zdravnik upoštevati zdravstveno stanje oziroma pogoje za predpis medicinskega pripomočka. Če pogoji za predpis posamičnega medicinskega pripomočka niso podani, predpis na Naročilnico za medicinski pripomoček ni mogoč oziroma utemeljen.
Če gre za medicinski pripomoček, katerega je mogoče izjemoma odobriti (izjemno zdravstveno stanje in drugi pogoji), se lahko poda vloga na Direkcijo ZZZS v smislu odločanja o izjemnih odobritvah.
Kateri medicinski pripomočki se medsebojno izključujejo in v katerem primeru?
Seznam medicinskih pripomočkov, ki se medsebojno izključujejo, je pripravljen tako, da vključuje medicinske pripomočke, ki jih izključujejo določila Pravil OZZ (npr. pri vozičkih glede na peti odstavek 72. člena; pri inkontinenci glede napeti odstavek 89. člena) ali če je že iz samega naziva medicinskega pripomočka nesporno, da se medsebojno izključujeta (npr. proteza po eksartikulaciji kolka in proteza za stopalo, navadna stojka z osebe od 60 cm do 100 cm in navadna stojka za osebe od 90 do 120 cm itd.).
Seznam medicinskih pripomočkov, ki se medsebojno izključujejo, ni pripravljen na podlagi "medsebojno izključujočih zdravstvenih stanj". Naloga pooblaščenega zdravnika pa je prav v tem, da ugotovi, ali so pri zavarovani osebi izpolnjena zdravstvena stanja in morebitni drugi pogoji za upravičenost do določenega medicinskega pripomočka.
Seznam medicinskih pripomočkov, ki se medsebojno izključujejo na podlagi določb Pravil OZZ
Posebnosti predpisovanja za posamezne skupine medicinskih pripomočkov
Kakšen je postopek predpisa očal?
Za predpisovanje pripomočkov za izboljšanje vida je pristojen zdravnik specialist oftalmolog, ki je vključen v javno zdravstveno mrežo (javni zdravstveni zavod ali zasebnik s koncesijo). Očala se lahko predpišejo na Naročilnico za pripomoček za vid, po opravljenem pregledu vida. Zavarovana oseba ima pravico prejeti Naročilnico za pripomoček za vid v roke, kar pomeni, da ima prosto izbiro dobavitelja, pri katerem želi prevzeti predpisana očala. Če ima zavarovana oseba svoj (obstoječi) okvir, se od cenovnega standarda za predpisana očala odšteje 15 EUR.
Ali za predpis očal potrebujem napotnico osebnega zdravnika?
Za pregled zavarovane osebe pri zdravniku specialistu oftalmologu samo zaradi ugotavljanja vida oziroma za predpisovanje pripomočka za izboljšanje vida napotnica osebnega zdravnika ni potrebna. Če je pregled pri specialistu oftalmologu potreben tudi zaradi drugih razlogov, je napotnica potrebna.
Za predpisovanje pripomočkov za izboljšanje vida (očal ali kontaktnih leč) je pristojen zdravnik specialist oftalmolog, ki je vključen v javno zdravstveno mrežo (javni zdravstveni zavod ali zasebnik s koncesijo). To ne velja le, če ste se vnaprej posebej dogovorili za samoplačniški pregled, v samoplačniški ambulanti vam tudi Naročilnice za pripomoček za izboljšanje vida ne morejo in ne smejo izdati (254. člen Pravil OZZ).
Kakšne so posebnosti pri napotovanju otrok na pregled za ugotavljanje vida oziroma predpisovanja medicinskih pripomočkov za vid?
Pri pregledu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja medicinskih pripomočkov pri otrocih veljajo določene specifike, zato je skladno s stališčem RSK za oftalmologijo, ki ga je podprl tudi RSK za pediatrijo, pri napotovanju otrok potrebno upoštevati naslednje:
- za otroke do 7. leta starosti se vedno izda napotnica za oftalmološki pregled,
- če je na sistematičnem pregledu otrok v starosti od 7. do 15. leta ugotovljen slabši vid otroka, izdaja napotnice za pregled vida in predpis očal oziroma kontaktnih leč, ni vedno potrebna, ampak se pregled lahko opravi brez napotnice,
- kadar je strokovno utemeljeno in potrebno zaradi pojasnitve težav in očesnega stanja otroka, se pri pregledu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja MP za izboljšanje vida, poleg v prejšnjem odstavku naštetih storitev, lahko opravijo naslednje storitve: merjenje refrakcije v cikloplegiji, ki obenem omogoča pregled očesnega ozadja v midriazi in ortoptične preiskave.
Ali moram za okulistični pregled plačati?
Pravica do pregleda zaradi ugotavljanja vidne ostrine in pravica do ugotavljanja potrebne korekcije vidne ostrine oz. pregled pri specialistu oftalmologu ter na drugi strani pravica do pripomočkov za vid nista nujno vezani. Navedeno pomeni, da je treba tudi v primeru, ko zavarovana oseba ni upravičena do očal ali leč v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, pregled za ugotovitev vidne ostrine in potrebnega pripomočka za korekcijo vidne ostrine oz. pregled pri specialistu oftalmologu zagotoviti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tudi v primeru, ko ima zavarovana oseba pravico do očal v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, odloči pa se za leče, se predpis leč zaračuna v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in ne zavarovani osebi. Zavarovani osebi se lahko zaračunajo le storitve uvajanje v nošenje kontaktnih leč, tako v primeru, ko zavarovana oseba nima pravice v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja do leč, kot tudi v primeru, ko ima pravico do očal, odloči pa se za leče.
Prišlo je do spremembe dioptrije, vendar očalom, ki jih uporabljam, še ni potekla trajnostna doba. Kaj lahko storim?
V primeru spremembe dioptrije oz. zdravstvenega stanja je to razlog za predčasni predpis novih očal. Zavarovana oseba naj se obrne na izbranega oftalmologa oz. okulista, pri katerem naj opravi pregled za ugotovitev vida. V primeru, da se na pregledu ugotovi, da je do spremembe dioptrije dejansko prišlo in ta sprememba zahteva predpis novih očal, bo oftalmolog oz. okulist, ki je pregled opravil, izdal Naročilnico za pripomoček za izboljšanje vida in Predlog imenovanemu zdravniku, ter obe listini posredoval na pristojno območno enoto ZZZS. Imenovani zdravnik ZZZS bo o predlogu za predčasni predpis odločil z odločbo in jo skupaj s potrjeno Naročilnico za pripomoček za izboljšanje vida posredoval zavarovani osebi, ki bo s predložitvijo navedenih dokumentov pri izbrani optiki lahko prevzela nova očala.
Kdo lahko izda naročilnico za invalidski voziček in kakšen je postopek?
Najzahtevnejše vozičke lahko predpišejo le pooblaščeni zdravniki.
Povezava na seznam najzahtevnejših medicinskih pripomočkov, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe: Seznam medicinskih pripomočkov, pri katerih je potrebna timska obravnava
Ostale vozičke, ki niso najzahtevnejši, lahko predpiše izbrani osebni zdravnik ali specialist. Od 1. 5. 2024 dalje je za predpisovanje nekaterih vozičkov (trenutno šifri 0504 in 0540) dodatno omogočeno, da lahko izbrani osebni zdravnik pisno pooblasti diplomirano medicinsko sestro oziroma diplomiranega zdravstvenika ali višjo medicinsko sestro oziroma višjega zdravstvenega tehnika.
Povezava na seznam medicinskih pripomočkov, pri katerih lahko IOZ prenese pooblastilo za predpisovanje na druge zdravstvene delavce: Seznam MP, pri katerih lahko IOZ prenese pooblastilo za predpisovanje
Imam slušni aparat. Kdo opravlja redno vzdrževanje, čiščenje in zamenjavo cevk?
ZZZS zagotavlja profesionalno vzdrževanje slušnega aparata, ki ga izvaja dobavitelj v skladu z navodilom za uporabo, kot je to opredelil proizvajalec slušnega aparata.
Redno vzdrževanje pri dobavitelju obsega kontrolne preglede, ponovne prilagoditve oz. nastavitve slušnega aparata ter 6-krat čiščenje v času življenjske dobe slušnega aparata ter zamenjavo največ 5 dodatnih cevk za slušni aparat v trajnostni dobi ušesnega vložka (zamenjavo 1 cevke dobavitelj zagotavlja v okviru vsakokratnega rednega kontrolnega pregleda). Pravico do vzdrževanja in čiščenja slušnega aparata, pravico do ponovne izdaje ušesnega vložka ter zamenjav cevk za slušni aparat lahko zavarovana oseba uveljavlja pri dobavitelju, pri katerem je prevzela slušni aparat.
Imam slušni aparat. Ali sem upravičen do povračila stroškov zamenjave baterij?
Redno vsakodnevno čiščenje, vzdrževanje in hrambo slušnega aparata zagotavlja zavarovana oseba sama, v skladu z navodilom proizvajalca in v breme svojih stroškov, vključno z zamenjavo baterij. V kompletu s slušnim aparatom nekateri proizvajalci zagotavljajo posamezne kose pribora za redno vsakodnevno vzdrževanje slušnega aparata. Nabor orodij in pribora ni zagotovljen v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in ni standardiziran.
Imam slušni aparat. Kdo vodi evidenco popravil in vzdrževanj za slušni aparat?
Dobavitelji slušnih aparatov zagotavljajo v okviru cenovnega standarda za slušni aparat tudi potrebna popravila in vzdrževanja ter vodijo evidenco opravljenih posegov in zamenjav delov aparata vključno z njihovo vrednostjo. Podatke o opravljenih popravilih in vzdrževanjih ter stroških, ki so pri tem nastali za posamezno zavarovano osebo, lahko zavarovana oseba zahteva pri dobavitelju.
V kolikor bi zahtevali, da podatke pridobi ZZZS, je treba podati posebno vlogo, da bi v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov in Zakonom o splošnem upravnem postopku lahko dostopali do posebej občutljivih osebnih podatkov pri dobavitelju.
Plenice – možne kombinacije predpisa medicinskih pripomočkov za inkontinenco
Zavarovana oseba je ob izpolnjevanju zdravstvenih kriterijev upravičena do največ 4 kosov predlog, hlačnih predlog (plenic) ali posteljnih predlog na dan. Zavarovana oseba s pridruženimi težkimi stanji (uporablja se veljavna Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja – MKF) ima v primeru celostnega razvojnega zaostanka, poškodbe ali bolezni živčevja ali živčno-mišične bolezni pravico do največ 5 kosov na dan.
Pristojnost za predpis ima izbrani osebni zdravnik, ki ob poznavanju zdravstvenega stanja zavarovane osebe odloči tudi o številu predpisanih medicinskih pripomočkov na dan.
Omejitev predpisa nočnih plenic je enaka, kot velja za dnevne plenice ali predloge ali posteljne predloge.
Zavarovana oseba je upravičena do največ dveh kosov mobilnih neprepustnih hlačk na dan, v skladu s predpisom zdravnika. Nadalje en kos mobilnih hlačk šteje za 2 kosa izdanih predlog ali hlačnih predlog (plenic), zato lahko dobavitelj v tem primeru za obdobje 90 dni izda največ 90 kosov mobilnih neprepustnih hlačk, upošteva lahko še toleranco +- 7 kosov (3. odstavek 117. člena Pravil OZZ).
Glej Okrožnico MP št. 1/2023 s prilogo 1 – MP pri inkontinenci in Okrožnico MP št. 2/2021 s prilogo 1:
Okrožnica MP št. 1/2023 s prilogami
Okrožnica MP št. 2/2021 s prilogami
Splošno o izdaji in izposoji medicinskih pripomočkov
Kako zavarovane osebe uveljavijo predpisano naročilnico za medicinski pripomoček?
Medicinski pripomoček zavarovana oseba prejme oziroma si ga izposodi pri dobavitelju, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS. Vsi dobavitelji imajo izdajna mesta vidno označena z zeleno nalepko »Pogodbeni dobavitelj medicinskih pripomočkov«. Zavarovana oseba izkazuje pravico do medicinskega pripomočka z Naročilnico za medicinski pripomoček in kartico zdravstvenega zavarovanja. Izdajo medicinskega pripomočka dobavitelj evidentira v sistemu On-line.
Preskrbo z medicinskimi pripomočki, ki obsega izdajo in izposojo medicinskih pripomočkov, opravljajo dobavitelji v skladu z Dogovorom o preskrbi z medicinskimi pripomočki. V skladu s tem Dogovorom so dobavitelji: specializirane prodajalne (tudi optiki in čevljarji) ter lekarne.
Več o seznamu pogodbenih dobaviteljev
Katere medicinske pripomočkezavarovana oseba iz obveznega zavarovanja oseba prejme v izposojo?
V izposojo zavarovana oseba prejme naslednje pripomočke:
- koncentrator kisika ali drug vir kisika;
- aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP);
- blazino proti preležaninam za posteljo, razen zahtevne in zelo zahtevne;
- otroški tricikel;
- dvigalo za kopalnico;
- ventilator;
- standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
- varovalni posteljni ograjici;
- trapez za obračanje;
- aspirator;
- hoduljo;
- sobno dvigalo;
- negovalno posteljo;
- električno negovalno posteljo s trapezom za obračanje, varovalnima posteljnima ograjicama in posteljno mizico;
- posteljno mizico;
- prenosni nastavljivi hrbtni naslon;
- počivalnik – serijsko izdelan;
- aparat za podporo dihanju s pozitivnim tlakom ob vdihu in izdihu (BIPAP);
- pulzni oksimeter;
- izkašljevalnik.
Preostale medicinske pripomočke zavarovana oseba prejme v last.
Imam naročilnico in bi rad prejel nadstandardni pripomoček, ki pa je dražji od tistega, kar plača ZZZS? Ali lahko podam vlogo za povračilo stroškov razlike v ceni?
V takem primeru niste upravičeni do izplačila razlike v breme ZZZS. Pri dobavitelju (bo)ste podpisali posebno izjavo, s katero se strinjate, da sami doplačate razliko med ceno nabavljenega pripomočka in cenovnim standardom za tako vrsto medicinskega pripomočka.
Ali mi mora zdravnik naročilnico dati v roke?
Da. Imate namreč pravico do proste izbire dobavitelja in morebitna praksa, da zdravnik obdrži naročilnico (ali da vam določi, h kateremu dobavitelju morate po pripomoček), ni dopustna.
Ali lahko kakšnega od medicinskih pripomočkov dobim v breme ZZZS, tudi če nimam nove naročilnice zanj?
Da. Prilagamo seznam medicinskih pripomočkov, pri katerih bo od 1. 10. 2024 dalje omogočena pravica do ponovne izdaje brez nove naročilnice za ta medicinski pripomoček:
- prsno protezo;
- ortopedski nedrček za prsno protezo;
- ščitnike za kolena in komolce;
- rokavice za poganjanje vozička;
- nepodložene usnjene rokavice;
- zaščitno čelado;
- belo palico za slepe;
- obrazno protezo;
- protezo za nos;
- protezo za uho;
- dodatke za funkcionalni eno- oziroma dvokanalni električni stimulator;
- potrošni material za izkašljevalnik;
- senzor za pulzni oksimeter za večkratno uporabo;
- senzorje za pulzni oksimeter za lepljenje na kožo;
- katetre za dovajanje kisika (nazalne, binazalne);
- ušesni vložek za slušni aparat;
- vrvice za polžev vsadek;
- potrošni material za inhalatorje.
Na kakšen način v teh primerih lahko prevzamete pripomoček brez nove naročilnice, je za vsakega od teh pripomočkov podrobneje določeno v 213. a členu Pravil OZZ.
S strani specialista sem prejel naročilnico za medicinski pripomoček. Kje lahko poiščem dobavitelje, pri katerih lahko prejmem predpisane medicinske pripomočke?
Na spodnji spletni povezavi je omogočeno zavarovanim osebam, da s pomočjo spletne aplikacije enostavno poiščejo dobavitelje, s katerimi ima ZZZS sklenjeno pogodbo o preskrbi z medicinskimi pripomočki.
Dobavitelje je možno iskati na dva načina:
- po nazivu dobavitelja in po območni enoti ZZZS, kjer ima dobavitelj svoj sedež,
- po vrstah medicinskega pripomočka, ki jih dobavitelj izdaja ali izposoja.
Seznam dobaviteljev medicinskih pripomočkov
Več o seznamu pogodbenih dobaviteljev.
Pregled in nakup očal (ali drugega medicinskega pripomočka) sem opravil v tujini. Ali imam pravico do povračila stroškov pregleda in/ali nakupa?
Lahko vložite vlogo za povračilo stroškov po 44. c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Več informacij in vlogo najdete na povezavi:
Kaj vse mora zavarovana oseba ob izdaji ali izposoji medicinskega pripomočka prejeti s strani dobavitelja?
Dobavitelj mora zavarovani osebi ob izdaji medicinskega predati ustrezna navodila o uporabi medicinskega pripomočka ter izstaviti garancijski list, če gre za medicinski pripomoček, za katerega se izstavlja garancija.
Če izdana količina medicinskih pripomočkov zaradi pakiranja ni enaka predpisani količini, je dobavitelj dolžan o izteku dobe trajanja zavarovano osebo pisno seznaniti. Zavarovano osebo pisno seznani o izteku dobe trajanja medicinskega pripomočka na računu, dobavnici ali na drugem dokumentu, iz katerega mora biti razvidno ime in priimek zavarovane osebe, šifra in naziv vrste ali podskupine medicinskega pripomočka in datum izteka dobe trajanja medicinskega pripomočka.
Ob prejemu medicinskega pripomočka v izposojo je zavarovana oseba ali drug prevzemnik dolžan podpisati obrazec Reverz za medicinski pripomoček. Ob izposoji medicinskega pripomočka mora dobavitelj zavarovani osebi izročiti navodilo za uporabo medicinskega pripomočka, tudi če izposojeni medicinski pripomoček ni nov, pokazati in pojasniti uporabo pripomočka, izvesti ustrezne nastavitve pripomočka ter zavarovani osebi izročiti telefonsko številko in elektronski naslov, na katerega se lahko zavarovana oseba obrne, če medicinski pripomoček ne deluje v skladu z navodili proizvajalca.
Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček in reverza za medicinski pripomoček
Koliko časa je veljavna obnovljiva naročilnica za medicinski pripomoček in koliko izdaj medicinskih pripomočkov lahko opravim?
Obnovljiva naročilnica za medicinski pripomoček je veljavna 365 dni, vključno z datumom izdaje. Na obnovljivi naročilnici za medicinski pripomoček so predvidene štiri izdaje. Od 1. 10. 2024 bo obnovljiva naročilnica veljavna tri leta od datuma možnega prejema in ne bo več omejitve števila (štirih) izdaj. Če se med posameznimi izdajami pripomočkov pojavijo daljši presledki (torej več kot 90 dni), ostaja veljavnost obnovljive naročilnice enaka, torej največ leto dni od izdaje naročilnice, ne glede na to, ali so bili izvedeni štirje prejemi ali manj.
Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček in reverza za medicinski pripomoček
Imam predpisano obnovljivo naročilnico za medicinski pripomoček in me zanima, kdaj lahko opravim naslednji (npr. drugi, tretji in četrti) prejem medicinskega pripomočka pri dobavitelju?
Drugi, tretji in četrti prejem medicinskih pripomočkov pri dobavitelju se lahko opravi po 90 dneh od predhodnega prejema oziroma 10 dni prej. Najkrajši možni čas med prvo in drugo izdajo, med drugo in tretjo izdajo ter med tretjo in četrto izdajo je torej 80 dni.
Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček in reverza za medicinski pripomoček
Ali lahko na obnovljivo naročilnico za medicinski pripomoček opravim prevzem medicinskih pripomočkov pri različnih dobaviteljih, kot to velja za prejem zdravil v različnih lekarnah po Sloveniji?
Do vključno 30. 9. 2024 še ni možno opraviti prevzema medicinskih pripomočkov pri različnih dobaviteljih. Ob prvem prejemu medicinskih pripomočkov zavarovana oseba obnovljivo naročilnico za medicinski pripomoček izroči dobavitelju, pri katerem bo opravila tudi vse nadaljnje prejeme medicinskih pripomočkov. Drugi, tretji in četrti prejem medicinskih pripomočkov lahko zavarovana oseba opravi tudi na drugem izdajnem mestu istega pogodbenega dobavitelja, pri čemer lahko dobavitelj v dogovoru z zavarovano osebo drugo in vsako nadaljnjo izdajo medicinskih pripomočkov opravi brez prisotnosti zavarovane osebe, z dostavo na dom. V takšnem primeru potrditev prejema medicinskih pripomočkov s podpisom zavarovane osebe ni obvezen podatek na računu ali dobavnici. Kot datum prejema medicinskih pripomočkov se v tem primeru šteje datum, ko zavarovana oseba prejme medicinske pripomočke.
Pri naročilnicah, izdanih od 1. 10. 2024 in veljavnih tri leta, bo možen naknadni prevzem tudi pri drugih dobaviteljih.
Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček in reverza za medicinski pripomoček
Očala in kontaktne leče
Kako uveljavljam pravico do očal in kontaktnih leč?
Zavarovane osebe imajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju pravico do pripomočkov za izboljšanje vida, to so očala za bližino, očala za daljavo, druga očala in kontaktne leče. Če zdravnik specialist oftalmolog na podlagi zdravstvenega stanja zavarovane osebe ugotovi, da so izpolnjeni pogoji za predpis pripomočka, ki jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) in medicinski kriteriji, izda Naročilnico za pripomoček za izboljšanje vida, s katero zavarovana oseba uveljavlja pravico pri optiku, ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo.
Pripomočki za izboljšanje vida so pravica zavarovanih oseb v skladu z določili Pravil OZZ, natančen seznam vseh vrst medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida je razviden v seznamu medicinskih pripomočkov, nekateri strokovni termini pa so pojasnjeni v Okrožnici MTP št. 22. Medicinske pripomočke za izboljšanje vida zagotavljajo optiki, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS.
Več o seznamu pogodbeno določenih dobaviteljev.
Želim obdržati okvir iz očal, ki jih uporabljam, kako mi optik to obračuna pri novih očalih?
V primeru, da ima zavarovana oseba predpisana očala na Naročilnico za pripomoček za izboljšanje vida, želi pa obdržati okvir iz očal, ki jih že ima, optik na hrbtni strani naročilnice v prostor pred podatki o garanciji za izdani pripomoček navede "ZAMENJAVA STEKEL". Obračuna pa lahko vrednost cenovnega standarda očal, ki jih je predpisal zdravnik na naročilnico, od katere se odšteje vrednost okvirja 15,00 €.
Ali imam pravico do progresivnih očal?
Zavarovana oseba se lahko v primeru, ko je izdana Naročilnica za pripomoček za izboljšanje vida za očala za bližino in hkrati za daljavo, odloči za izdajo enih očal s progresivnimi stekli. Izdaja očal s progresivnimi stekli pomeni izdajo nadstandardnega pripomočka, kar pomeni, da se mora zavarovana oseba strinjati z doplačilom in to potrditi s podpisano izjavo za nadstandard za očala za bližino.
Kako optik izvede obračun progresivnih očal?
Optik lahko pri obračunu upošteva seštevek vrednosti cenovnega standarda za očala za bližino in vrednost cenovnega standarda za daljavo, s tem da odšteje vrednost 1 okvirja, to je 15,00 €. Vrednost 15,00 € se v teh primerih vedno odšteje pri cenovnem standardu očal za bližino. V primeru, da so na naročilnici predpisani dodatki za očala, se obračunajo samo dodatki, ki so navedeni na naročilnici za očala za daljavo. Pri tem je treba poudariti, da se upoštevajo cenovni standardi tistih vrst očal, ki jih je zdravnik specialist oftalmolog predpisal na naročilnico.
Kdaj in za katere medicinske pripomočke imam pravico do servisiranja oziroma popravil?
Na podlagi predhodne odobritve ZZZS, torej brez predhodne izdaje naročilnice s strani pooblaščenega zdravnika, imate po izteku garancijskega roka do izteka trajnostne dobe oziroma do prejema novega medicinskega pripomočka, pravico do vzdrževanja in popravil naslednjih medicinskih pripomočkov:
- proteze,
- ortoze in vakuumske opornice za zdravljenje rane na stopalu,
- vozički na ročni pogon z dodatki,
- pogoni za voziček,
- vozički za elektromotorni pogon z dodatki,
- počivalniki,
- prenosni posebni sedeži s podvozjem,
- električni skuterji,
- predvajalniki zvočnih zapisov,
- Braillove vrstice,
- zunanji deli polževega vsadka (razen vrvic),
- kostno usidrani slušni aparati,
- izkašljevalniki in
- Inhalatorji.
Povezava na navodilo o servisiranju: Navodilo o zagotavljanju servisiranja medicinskih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja
Kakšen je postopek uveljavljanja pravice do vzdrževanja in popravil medicinskega pripomočka?
Pravico do vzdrževanj in popravil uveljavljate na podlagi pisne vloge – Vloga za odobritev stroškov servisiranja medicinskega pripomočka in predračuna dobavitelja, ki je medicinski pripomoček v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja izdal. Vzdrževanje, kot na primer zamenjava gum pri vozičku, lahko izvede tudi drug dobavitelj, če to ni v nasprotju z navodili proizvajalca medicinskih pripomočkov in če ima to vzdrževanje tudi drug dobavitelj vključeno v pogodbo z ZZZS.
Ko je medicinski pripomoček potreben vzdrževanj in/ali popravil, se zglasite pri dobavitelju. Dobavitelj opravi pregled medicinskega pripomočka. Z dobaviteljem vsak v svojem delu izpolnita obrazec »Vloga za odobritev stroškov servisiranja medicinskega pripomočka«. Dobavitelj izda predračun, v katerem ločeno opredeli vzdrževanja in popravila.
Ko pooblaščeni delavec ZZZS ugotovi, da je vloga za servisiranje medicinskega pripomočka v skladu s Pravili OZZ in pogodbo z dobaviteljem, izda Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka s prilogo kopije predračuna, na podlagi katerega je ZZZS odobril servisiranje. Potrdilo in kopijo bo ZZZS poslal vam in dobavitelju, če je v vlogi tako navedeno.
Če vloga ne bo utemeljena ali bo le delno utemeljena, bo ZZZS izdal odločbo, ki vam jo bo vročil.
Dobavitelj začne s servisom medicinskega pripomočka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi Potrdilo o upravičenosti do servisa medicinskega pripomočka.
Do katere vrednosti se krije stroške vzdrževanj in popravil medicinskega pripomočka?
Zavarovane osebe imate pravico do vzdrževanj in popravil za medicinske pripomočke iz prvega odstavka 66. člena Pravil OZZ v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri čemer se stroški vzdrževanj ne seštevajo s stroški popravil.
Ne glede na ureditev pravice do popravil iz prejšnjega stavka imate zavarovane osebe pravico do popravil proteze uda tako, da se popravlja posamezen del proteze uda v skupni višini največ 60 % vrednosti prejetega dela proteze uda.
Ne glede na navedeno se zavarovanim osebam zagotovi vzdrževanje slušnega aparata, aparata za kostno prevodnost, zahtevnega slušnega aparata, zunanjega dela za polžev vsadek z izjemo vrvice, zunanjega dela za kostno usidrani slušni aparat, aparata za boljše sporazumevanje in aparata za omogočanje glasnega govora v okviru cenovnega standarda ali cene.
Za vzdrževanje in popravila katerih medicinskih pripomočkov ni potrebna predhodna odobritev ZZZS?
Predhodna odobritev ZZZS ni potrebna, če gre za vzdrževanja in popravila slušnega aparata, digitalnega slušnega aparata, aparata za boljše sporazumevanje, aparata za omogočanje glasnega govora in medicinskih pripomočkov iz 97. člena Pravil OZZ, ki so predmet izposoje in za katere je določena dnevna izposojnina (koncentrator kisika ali drug vir kisika, aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP), aparat za mehanično ventilacijo, aparat za podporo dihanja s pozitivnim tlakom ob vdihu in izdihu (BIPAP) in voziček na ročni pogon standardni).
Od 1. 10. 2024 ne bo več potrebna odobritev ZZZS za odobritev vzdrževanj in popravil.
Ali je zaradi sprememb zdravstvenega stanja zavarovane osebe mogoča prilagoditev medicinskega pripomočka?
Prilagoditev je s strani proizvajalca predviden poseg v medicinski pripomoček. Zavarovana oseba je upravičena do prilagoditve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja le v primerih medicinskih pripomočkov, za katere je določena trajnostna doba, ko je v času uporabe medicinskega pripomočka prišlo do anatomskih in funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je pripomoček postal funkcionalno neustrezen.
Pred iztekom trajnostne dobe medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do prilagoditve pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot pravico, in sicer v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega pripomočka, pri protezah udov pa največ v višini 60 % vrednosti dela proteze. V primerih prilagoditev pooblaščeni zdravnik izda naročilnico za prilagoditev, na kateri poleg drugih potrebnih podatkov opiše potrebno prilagoditev oziroma priloži pisno specifikacijo prilagoditve in pisni izvid o anatomskih in funkcionalnih spremembah pri zavarovani osebi, ki zahtevajo prilagoditev.
V primeru prilagoditve medicinskega pripomočka, pri kateri je potrebna timska obravnava zavarovane osebe v skladu s Pravili OZZ (najzahtevnejši medicinski pripomočki), pooblaščeni zdravnik za predpis pripomočka na naročilnici določi, ali bo ustreznost prilagoditve, ki jo je izvedel dobavitelj, ocenil s kontrolo pri zavarovani osebi, še preden bo prilagojeni medicinski pripomoček prejela od dobavitelja. Po opravljeni prilagoditvi pripomočka bo pooblaščeni zdravnik ustreznost prilagoditve potrdil s podpisom, žigom in datumom potrditve.
Dobavitelj, ki je izdal medicinski pripomoček, za katerega je predlagana prilagoditev, na podlagi naročilnice in priložene specifikacije izda predračun.
O upravičenosti do prilagoditve odloči območna enota ZZZS na podlagi naročilnice, pisne specifikacije, ki je priložena naročilnici, pisnega izvida zdravnika o anatomskih in funkcionalnih spremembah pri zavarovani osebi in predračuna dobavitelja, ki je medicinski pripomoček izdal. V primeru odobritve pristojna oseba na naročilnico vpiše znesek in datum odobritve, se podpiše in odtisne žig organizacijske enote ZZZS. Zavarovani osebi pošlje odločitev, naročilnico, specifikacijo prilagoditve in predračun ter o odobritvi obvesti zdravnika in dobavitelja. Zavarovana oseba navedene dokumente, razen odločbe, preda dobavitelju za prilagoditev. Če predlog ni utemeljen, ZZZS izda odločbo, ki jo vroči zavarovani osebi in zdravniku, ter obvesti dobavitelja.
Zdravnik mi je predlagal uporabo medicinskega pripomočka, ki ga ni na seznamu medicinskih pripomočkov v breme ZZZS ali mi zanj ne more izdati naročilnice, ker nimam predpisanih medicinskih indikacij. Ali imam pravico do povračila, če pripomoček kupim sam?
Povračilo stroškov ali plačilo takega medicinskega pripomočka v breme ZZZS je možno, če ima zavarovana oseba bolezni ali poškodbe, ki so privedle do izjemnega zdravstvenega stanja, z izjemoma odobreno zdravstveno storitvijo pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja, preprečitev ali bistveno upočasnitev nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja, vključno z zagotavljanjem zdravstvene nege pri zavarovani osebi. Dodaten pogoj je, da učinka iz prejšnjega stavka ni mogoče zadovoljivo doseči z zdravstvenimi storitvami, do katerih ima pravico iz obveznega zavarovanja.
Vlogi je treba priložiti predračun oziroma račun za medicinski pripomoček in zdravstveno dokumentacijo, iz katere je razvidno, da zdravnik specialist uporabo tega pripomočka priporoča.
Primeroma navajamo, katere medicinske pripomočke je ZZZS doslej po obrazloženih predlogih obravnaval in v določenih primerih izjemoma tudi odobril: macrobalans in mikroklizme, coaguchek (merjenje INR), nekateri inhalatorji, terapevtski otroški stolček in stojka na mobilnem podvozju, remodulacijska čelada, kopalni stolček, črpalka za hranjenje s sistemi, ortoza z derotacijskimi trakovi, infuzijski sistemi in ostali potrošni medicinski pripomočki za parenteralno prehrano, očesne vlažilne komore, silikonske kontaktne leče za otroke po operaciji prirojene sive mrene, toaletno-tuširni stolček.
Primeroma navajamo, katerih medicinskih pripomočkov načeloma ne moremo odobriti v postopkih izjemnih odobritev in za katere smo prejemali vloge: ortoza za prsni koš, stopniščni vzpenjalnik, ortoza za koleno 4-točkovna, električni skuter.
Kje podamo vlogo za izjemno odobritev?
Te vloge obravnava Direkcija ZZZS. Predlagamo, da vlogo podate preko spletne strani https://www.zzzs.si/zzzs-api/obrazci/evloge/vloga-za-povracilo-stroskov/,
lahko pa jo tudi pošljete na naslov: ZZZS, Direkcija, Miklošičeva cesta 24, 1000 Ljubljana.
Kdo je dolžan zavarovanim osebam med hospitalizacijo zagotoviti pripomočke za stabilizacijo (ortoze)? V katerih primerih bi ortoza za hrbtenico lahko bila utemeljeno predpisana na Naročilnico za medicinski pripomoček?
Ortoze oz. pripomočki za stabilizacijo, ki so neposredno povezani z operacijo, sodijo v materialne stroške izvajalca zdravstvenih storitev (105. in 107. člen Pravil OZZ).
Medicinski pripomočki, predpisani med hospitalizacijo, sodijo v bolnišnični primer (SPP), razen zdravil z B liste. Konkretno se ortoze za hrbtenico uporabljajo že med hospitalizacijo, saj se morajo zavarovane osebe naučiti rokovanja z njimi. Lahko pa se osebi predpiše medicinski pripomoček na naročilnico, če je predpisan "za domov" in ga do takrat sploh ni uporabljala (v času bolnišničnega zdravljenja ortoza ni bila indicirana). To pa ne pomeni, da so mu za čas hospitalizacije "posodili" svojo ortozo, potem pa so mu za domov predpisali novo – svojo.
V primeru, ko je bila zavarovana oseba hospitalizirana zaradi razlogov, ki niso vezani na stabilizacijo udov in hrbtenice, pa je bila ob hospitalizaciji kljub temu ugotovljena upravičenost do ortoze, se le-ta lahko utemeljeno predpiše na Naročilnico za medicinski pripomoček (na primer hospitalizacija zaradi bolezni oči, ušes in ugotovljena upravičenost do ortoze za hrbet).
Ali lahko bolniki, ki želijo imeti sodobne obloge za nego rane, te kupijo sami in račun predložijo ZZZS, da jim povrnete stroške?
Na podlagi Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja so izvajalci zdravstvenih storitev (to so zasebni zdravstveni delavci, bolnišnice, zdravstveni domovi in socialnovarstveni zavodi) v breme svojih materialnih stroškov dolžni zavarovanim osebam zagotavljati oskrbo kroničnih ran s sodobnimi oblogami za nego rane.
Lahko se zgodi, da izvajalci zdravstvenih storitev za oskrbo kronične rane ne zagotavljajo sodobnih oblog za nego ran, ampak jih zavarovane osebe nabavijo same na priporočilo medicinske sestre, osebnega ali napotnega zdravnika. V teh primerih ZZZS zavarovani osebi povrne stroške za sodobne obloge za nego rane na podlagi računa in pisne vloge ter znesek izterja od izvajalca zdravstvenih storitev, če je izvajalec zavarovani osebi predlagal, naj sama nabavi sodobne obloge za nego kronične rane.
Če izvajalec zdravstvenih storitev sodobne obloge za nego rane zagotavlja iz svojih materialnih stroškov, zavarovana oseba pa zahteva drug tip sodobnih oblog za nego rane, ZZZS takšnega stroška ne povrne. Če zdravnik na sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti predlaga sodobno oblogo za oskrbo kroničnih ran, jo izbrani osebni zdravnik ali izvajalec patronažne dejavnosti upoštevajoč strokovne smernice lahko zamenja z enakovredno drugo sodobno oblogo. Izbira sodobne obloge za nego rane je namreč stvar strokovne ocene rane in namena sodobne obloge, kot ga je določil proizvajalec.
