Pravica do medicinskih pripomočkov

Medicinski pripomočki so sredstva potrebna za zdravljenje ali medicinsko rehabilitacijo. Pravico do medicinskih pripomočkov določata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Zakon) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila). Na osnovi teh predpisov ZZZS zagotavlja zavarovanim osebam uresničevanje pravic do medicinskih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Natančneje so vrste pripomočkov ter bolezni in zdravstvena stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček, s pooblastili, postopki za uveljavljanje pravic in cenovnimi standardi in pogodbenimi cenami opredeljeni v Seznamu s šifrantom, medicinskimi kriteriji, pooblastili, postopki in cenovni standardi.

Objavljamo še seznam slušnih aparatov, ki jih dobavitelji zagotavljajo v skladu s Pogodbo o izdaji (izposoji), servisiranju in vzdrževanju medicinskih pripomočkov ter seznam medicinskih pripomočkov s pogodbenimi cenami.

Vrste medicinskih pripomočkov

Medicinski pripomočki iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so: proteze udov, estetske proteze, ortoze za stabilizacijo udov in hrbtenice, ortopedska obutev, vozički ter ostali pripomočki za gibanje, stojo in sedenje, električni stimulatorji in ostali aparati (npr. za podporo pri dihanju), pripomočki za nego na bolnikovem domu (postelje z dodatki, sanitarni pripomočki, blazine proti preležaninam), kilni pasovi, pripomočki pri težavah z odvajanjem seča in blata, pripomočki pri zdravljenju sladkorne bolezni, kanile, pripomočki za slepe in slabovidne, pripomočki za izboljšanje vida, pripomočki za sluh in govor, obvezilni material in ostali medicinski pripomočki.

Šifre skupin, podskupin in vrst medicinskih pripomočkov.

Pri uveljavljanju pravic do psa vodiča slepih se upoštevajo pogoji, ki so določeni v Sklepu o pogojih pri zagotavljanju pravice do psa vodiča slepih in Pravilniku o vsebini preizkusa psa vodiča slepih.

Standard medicinskih pripomočkov

Vsak medicinski pripomoček ima svoj standard, s katerim je določena njegova cena, material, iz katerega je izdelan in doba trajanja. Dobavitelj je dolžan zagotavljati standardne medicinske pripomočke brez doplačil. V primeru, da zavarovana oseba s posebno izjavo pri dobavitelju zahteva ali predhodno soglaša, da se ji izda boljši, kvalitetnejši oziroma dražji pripomoček, kot to določa standard, mora razliko med zneskom cenovnega standarda in dejansko ceno plačati sama.

Če medicinski pripomoček, za katerega je določen cenovni standard ali pogodbena cena, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti, ima zavarovana oseba na podlagi predhodne odobritve ZZZS pravico do medicinskega pripomočka z enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi v vrednosti cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka. Predlog za predhodno odobritev funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka na območno enoto ZZZS poda zavarovana oseba (ali njen zakoniti zastopnik oz. skrbnik) še pred nakupom, skupaj z medicinsko dokumentacijo in predračuni za predlagani medicinski pripomoček. ZZZS odobri najcenejši MP na podlagi pogajanj o ceni z najmanj 3 pogodbenimi dobavitelji, če takšen MP zagotavljajo manj kot 3 dobavitelji, pa na podlagi pogajanj z vsemi. ZZZS odloči o upravičenosti z odločbo. Če je predlog utemeljen, ZZZS izpolnjeno naročilnico, odločbo in kopije predračunov pošlje zavarovani osebi. Če predlog ni utemeljen, ZZZS odločbo in naročilnico pošlje zavarovani osebi, ki v primeru, če ne vloži pritožbe, lahko uveljavi pravico do standardnega medicinskega pripomočka. 

Doba trajanja medicinskega pripomočka je opredeljena kot:

  1. trajnostna doba medicinskih pripomočkov, ki je odvisna od vrste medicinskega pripomočka in v določenih primerih od starosti zavarovane osebe (115. člen Pravil),
  2. obdobje in količina medicinskih pripomočkov (116. člen Pravil),
  3. obdobje in količina medicinskih pripomočkov, ki ju določi pooblaščeni zdravnik (117. člen Pravil),
  4. enkratna pravica zavarovane osebe do določenih medicinskih pripomočkov (118. člen Pravil).

Pred iztekom trajnostne dobe medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do prilagoditve medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot pravico, in sicer v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri protezah udov pa (do prejema nove proteze) največ 60 % vrednosti prejetega dela proteze.

Pred iztekom trajnostne dobe medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če imenovani zdravnik ugotovi, da je medicinski pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi.

Po izteku trajnostne dobe ima zavarovana oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če pooblaščeni oziroma imenovani zdravnik ugotovi, da je prejšnji, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno neustrezen.

Kdaj stroške nabave medicinskih pripomočkov v celotni vrednosti cenovnega standarda oz. cene krije ZZZS?

1. posameznim skupinam oseb, to je:

  • otrokom, učencem, študentom ter otrokom in mladostnikom z motnjami v telesnem in duševnem razvoju;
  • duševno in telesno prizadetim odraslim osebam;
  • zavarovanim osebam - invalidom in drugim osebam, ki jim je priznana pomoč druge osebe za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij, če gre za nujno zdravljenje;
  • zavarovanim osebam - invalidom s priznano najmanj 70 % telesno okvaro po predpisih pokojninskega in invalidskega zavarovanja, če gre za nujno zdravljenje;
  • zavarovanim osebam, starejšim od 75 let, če gre za nujno zdravljenje;
  • osebam, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev po predpisih o socialnem varstvu in zavarovanim osebam, katerih izdatki za doplačilo k storitvam iz obveznega zavarovanja v posameznem koledarskem letu presežejo znesek, ki ga določi ZZZS, če gre za nujno zdravljenje.

2. v primerih zdravljenja določenih bolezni in stanj:

  • malignih bolezni, mišično in živčno mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize;
  • epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze;
  • poškodb pri delu;
  • poklicnih bolezni;
  • pri nekaterih drugih stanjih.

Kdaj lahko dobavitelj zahteva neposredno doplačilo za medicinski pripomoček?

ZZZS na osnovi sklenjenih pogodb z dobavitelji in na temelju veljavnih pravnih predpisov zagotavlja zavarovanim osebam medicinske pripomočke po standardni ceni in kakovosti brez dodatnih neposrednih doplačil, razen v primerih, ko zavarovana oseba izrecno zahteva nadstandardni pripomoček in ga dobavitelj lahko zagotovi, ali v primerih, ko zavarovana oseba ni prostovoljno zavarovana za tveganja doplačil, kot to določa Zakon.

Pri uveljavljanju pravice do medicinskih pripomočkov mora biti zavarovana oseba predhodno 3 do 6 mesecev prijavljena v obvezno zdravstveno zavarovanje, razen v primeru poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

Podatek o dostopnosti služb ZZZS

Območne enote in izpostave ZZZS