Družinski člani

Kot družinski člani zavarovanca so zavarovani (20. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ):

1. ožji družinski člani:

• zakonec, zunajzakonski partner, razvezani zakonec in partner, ki mu je s sodno odločbo prisojena preživnina,
• otrok (zakonski in nezakonski otrok, posvojenec in otrok, ki je z odločbo pristojnega organa nameščen v družino z namenom posvojitve);

2. širši družinski člani:

• pastorek,
• vnuk, brat, sestra in drug otrok brez staršev (za otroka brez staršev se šteje tudi otrok, ki ima starše, če so starši popolnoma in trajno nezmožni za delo ali, če zaradi drugih okoliščin ne morejo skrbeti za otroka in ga preživljati),
• starš (oče in mati, zakonec ali zunajzakonski partner očeta oziroma matere ter posvojitelj).

Družinski člani so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključeni po naslednjih šifrah podlag za zavarovanje:

• 075 družinski član, ki prebiva v tujini z nosilcem zavarovanja, ki je poslan na delo ali strokovno izpopolnjevanje v tujino (20. člen ZZVZZ) (Opomba: nosilec zavarovanja mora biti v tem primeru zavarovan po šifri podlage za zavarovanje 002),
• 077 družinski član, ki prebiva v Sloveniji (20. člen ZZVZZ),
• 098 družinski član, ki prebiva v državi s katero ima Slovenija sklenjeno meddržavno pogodbo o socialni varnosti (Bosna in Hercegovina, Črna gora, Hrvaška, Makedonija, Srbija),
• 109 družinski član, ki prebiva v državi članici EU, EGP ali Švici.

Obrazec M-DČ (prijava podatkov o zdravstvenem zavarovanju družinskih članov) je objavljen tukaj.

V nadaljevanju so pojasnila v zvezi z urejanjem zavarovanj po šifri podlage za zavarovanje 075 in 077.

Zavezanec za urejanje zavarovanja  (prijavo, sporočanje sprememb med zavarovanjem in odjavo)  družinskega člana je nosilec zavarovanja, to je zavarovanec, po katerem bo (je) družinski član zavarovan.

Zavezanec za urejanje zavarovanja družinskega člana je tako za:

• zakonca: njegov zakonec oz. partner;
• zunajzakonskega partnerja: njegov zunajzakonski partner;
• razvezanega zakonca in partnerja, ki mu je s sodno odločbo priznana preživnina: bivši zakonec oz. partner, ki mu je s sodno odločbo naloženo plačevanje preživnine;
• otroka, ki je ožji družinski član: njegov starš, posvojitelj, bodoči posvojitelj (pri prijavi otroka, ki je z odločbo pristojnega organa nameščen v zavarovančevo družino z namenom posvojitve);
• otroka, ki širši družinski član: oseba (zakonec oz. zunajzakonski partner otrokovega starša, stari starš, brat, sestra oz. druga oseba), ki preživlja otroka;
• starša, zakonca oz. zunajzakonskega partnerja starša: otrok.

Ožji družinski člani so zavarovani po tej podlagi, če imajo v Sloveniji stalno prebivališče ali začasno prebivališče, ki je veljavno vsaj še tri mesece, ožji družinski člani pa le, če imajo v Sloveniji stalno prebivališče.

Otrok (zakonski, nezakonski, posvojenec, otrok, ki je z odločbo pristojnega organa nameščen v družino z namenom posvojitve, pastorek, vnuk, brat, sestra in drug otrok brez staršev) je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec (zavarovan po eni od točk prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, pri čemer se 20. in 21. točka ne upoštevata).

Kot družinski član je otrok zavarovan do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej starosti pa, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let.

Otrok, ki postane popolnoma in trajno nezmožen za delo do dopolnjenega 18. leta starosti ali do konca rednega šolanja, je zavarovan kot družinski član, dokler traja takšna nezmožnost, če ga zavarovanec, po katerem je (bo) zavarovan, preživlja oziroma če ni zavarovanec iz 16. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (po tej točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ je zavarovana oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejema nadomestilo za invalidnost po Zakonu o socialnem vključevanju invalidov.

a) Za zavarovanje otroka, ki je ožji družinski član

Dokazila za zavarovanje otroka, ki je ožji družinski član, so:

• dokazilo o stalnem ali začasnem prebivališču v Sloveniji (dokazila o tem dejstvu ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• izpisek iz matičnega registra o rojstvu (če gre za prijavo otroka, za katerega je podatek o rojstvu vpisan v slovenski matični register, izpiska ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• potrdilo o šolanju v tujini za otroka po dopolnjenem 18. letu starosti in vse do dopolnjenega 26. leta starosti, če gre za prijavo otroka, ki se šola v tujini (dejstvo o šolanju je treba izkazati za vsako šolsko oz. študijsko leto posebej);
• dokazilo o popolni in trajni nezmožnosti za delo in da je takšna nezmožnost nastala do dopolnjenega 18. leta starosti oz. do konca rednega šolanja, če gre za prijavo takega otroka;
• odločba o namestitvi otroka v zavarovančevo družino z namenom posvojitve, če gre za prijavo takega otroka (prijavi je treba priložiti to odločbo);
• dokazilo, da otrok ni zavarovan v tujini, če gre za zavarovanje otroka, ki ima stalno prebivališče v tujini.

Po potrebi lahko ZZZS zahteva tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotovitev lastnosti zavarovane osebe.

Potrdilo o šolanju

Če je otrok, ki bo v tekočem šolskem/študijskem letu dopolnil starost 18 let, že zavarovan kot družinski član, je potrebno za urejenost zavarovanja potrdilo o šolanju predložiti najpozneje osem dni po dopolnitvi te starosti. Nato ga je treba predložiti za vsako novo šolsko/študijsko leto, vse do dopolnitve starosti 26 let. Po tej starosti otrok ne more biti več zavarovan kot družinski član, razen, če je do konca rednega šolanja postal popolnoma in trajno nezmožen za delo in s tem izpolnil pogoje za zavarovanje po drugem odstavku 22. člena ZZVZZ.

Potrdilo o šolanju je treba predložiti, če se otrok šola v tujini. 

Če se otrok šola v Sloveniji, potrdila o šolanju ni treba predložiti, saj ZZZS ta podatek pridobi iz uradne evidence udeležencev vzgoje in izobraževanja (za šolanje na srednji šoli, višji šoli ali po programu izobraževanja odraslih) oz. evidence visokošolskega izobraževanja (za šolanje na univerzi, fakulteti, umetniški akademiji ali visoki šoli). Podatke iz teh dveh evidenc ZZZS pridobi, ko otrok dopolni starost 18 let in nato ob začetku vsakega novega šolskega/študijskega leta, dokler je otrok zavarovan kot družinski član, vendar najdlje do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let.

V primeru spremembe šolanja ali prekinitve statusa med šolskim/študijskim letom (npr. zamenjava šole ali prenehanje statusa s koncem zimskega semestra in nato ponoven status z začetkom poletnega semestra) mora nosilec zavarovanja predložiti novo potrdilo o šolanju in urediti zavarovanje za družinskega člana.  

Po potrebi lahko ZZZS zahteva tudi druga dokazila, potrebna za ugotovitev lastnosti zavarovane osebe.

b) Za zavarovanje otroka, ki je širši družinski član

Dokazila za zavarovanje otroka, ki je širši družinski član, so:

• dokazilo o stalnem prebivališču v Sloveniji (dokazila o tem dejstvu ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci),
• dokazilo, da nosilec zavarovanja preživlja otroka (šteje se, da je pogoj preživljanja izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega člana, na dan prijave presegajo cenzus, ki je po Zakonu o socialno varstvenih prejemkih določen za pridobitev denarne socialne pomoči);
• pri zavarovanju pastorka dokazilo, da je zavarovanec po katerem bo pastorek zavarovan, v zakonski ali zunajzakonski zvezi s pastorkovim staršem (zakonska zveza se dokazuje z izpiskom iz matičnega registra o sklenjeni zakonski zvezi; tega izpiska pa ni treba priložiti prijavi, če gre za zakonsko zvezo, ki je vpisana v slovenskem matičnem registru, saj ZZZS v tem primeru sam preveri podatek v uradni evidenci);
• pri zavarovanju vnuka, brata, sestre, dokazilo o sorodstvenem razmerju med nosilcem zavarovanja in otrokom (vnukom, bratom, sestro);
• potrdilo o šolanju v tujini za otroka po dopolnjenem 18. letu starosti in vse do dopolnjenega 26. leta starosti, če gre za prijavo otroka, ki se šola v tujini (dejstvo o šolanju je treba izkazati za vsako šolsko oz. študijsko leto posebej).

Po potrebi lahko ZZZS zahteva tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotovitev lastnosti zavarovane osebe.

Nosilec zavarovanja, ki ureja obvezno zdravstveno zavarovanje za družinskega člana-otroka

• izpolni celotni obrazec M-DČ , ki je sestavljen iz dveh delov - prijave in potrdila o prijavi, v skladu z Navodili za prijavo v zavarovanje družinskega člana-otroka (Priporočamo prevzem PDF obrazca za izpolnjevanje na lokalni računalnik, ker shranjevanje vnesenih podatkov v PDF datoteko neposredno prek spleta ni podprto v vseh spletnih brskalnikih.)

• Če se bo vloga oddala pri okencu območne enote oz. izpostave ZZZS ali se bo pošiljala po navadni pošti (organigram ZZZS), se obrazec M-DČ natisne, nosilec zavarovanja pa ga še lastnoročno podpiše .
• Če se bo vloga oddala po elektronski pošti na območno enoto ZZZS (organigram ZZZS), nosilec zavarovanja obrazec M-DČ podpiše s svojim kvalificiranim digitalnim potrdilom .

Zaradi lažje komunikacije pri reševanju vaše vloge prosimo, da pripišete še svojo telefonsko številko.

Vlagatelj potrdilo o urejeni prijavi prejme domov po pošti.

Zakonec je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec (zavarovan po eni od točk prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, pri čemer se 20. točka ne upošteva).

Če ni sam zavarovanec, je kot družinski član zavarovan tudi razvezani zakonec, če mu je s sodno odločbo priznana preživnina.

Kot zakonec je pod pogojem, da ni sam zavarovanec, zavarovana tudi oseba, ki živi z nosilcem zavarovanja v življenjski skupnosti, ki je po Družinskem zakoniku v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo (zunajzakonska skupnost). Pogoj za ureditev zavarovanja zunajzakonskemu partnerju kot družinskemu članu je, da zveza obstoji že vsaj dve leti pred prijavo v zavarovanje. Če imata partnerja skupnega otroka, se obstoj zveze domneva ne glede na njen čas trajanja (v dvomu pa je še vedno potrebno dokazati, da taka zveza obstaja).  

Dokazila za zavarovanje zakonca, zunajzakonskega partnerja ali razvezanega zakonca  kot družinskega člana so:

a) Za zavarovanje zakonca

• dokazilo o stalnem oz. začasnem prebivališču v Sloveniji (dokazila o tem dejstvu ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• izpisek iz matičnega registra o sklenjeni zakonski zvezi (če gre za prijavo zakonca, za katerega je podatek o sklenjeni zakonski zvezi vpisan v slovenski matični register, izpiska ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi, ki jo izpolni in podpiše zakonec, kot je opisano v točki 2.2.2;
• dokazilo, da zakonec ni zavarovan v tujini (če gre za zavarovanje zakonca, ki ima stalno prebivališče v tujini).

b) Za zavarovanje zunajzakonskega partnerja

• dokazilo o stalnem oz. začasnem prebivališču v Sloveniji (dokazila o tem dejstvu ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• dokazilo o obstoju že vsaj dve leti trajajoče zunajzakonske zveze oz. da imata partnerja skupnega otroka (če je otrok vpisan v slovenski matični register o rojstvu, dokazila, da imata partnerja skupnega otroka, ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi, ki jo izpolni in podpiše zunajzakonski partner, kot je opisano v točki 2.2.2;
• dokazilo, da zunajzakonski partner ni zavarovan v tujini (če gre za zavarovanje zunajzakonskega partnerja, ki ima stalno prebivališče v tujini).

c) Za zavarovanje razvezanega zakonca

• dokazilo o stalnem oz. začasnem prebivališču v Sloveniji (dokazila o tem dejstvu ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• sodba, s katero je razvezanemu zakoncu priznana preživnina in po kateri mora preživnino plačevati nosilec zavarovanja (dokazilo se priloži prijavi);
• izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi, ki jo izpolni in podpiše razvezan zakonec, kot je opisano v točki 2.2.2;
• dokazilo, da razvezan zakonec ni zavarovan v tujini (če gre za zavarovanje razvezanega zakonca, ki ima stalno prebivališče v tujini).

Nosilec zavarovanja, ki ureja obvezno zdravstveno zavarovanje za družinskega člana-zakonca

• izpolni celotni obrazec M-DČ , ki je sestavljen iz dveh delov - prijave in potrdila o prijavi, v skladu z Navodili za prijavo v zavarovanje družinskega člana-zakonca

"Zakonec" izpolni in podpiše Izjavo o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi (potrebno obkrožiti da / ne).

Priporočamo prevzem PDF obrazca za izpolnjevanje na lokalni računalnik, ker shranjevanje vnesenih podatkov v PDF datoteko neposredno prek spleta ni podprto v vseh spletnih brskalnikih.

Če se bo vloga oddala pri okencu območne enote oz. izpostave ZZZS ali se bo pošiljala po navadni pošti, se oba dokumenta obrazec M-DČ in Izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi natisneta, nosilec zavarovanja potem lastnoročno podpiše oba dela obrazca M-DČ, zakonec pa lastnoročno podpiše Izjavo o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi.  Nato se oba dela obrazca M-DČ in Izjavo skupaj pošlje na svojo najbližjo območno enoto oz. izpostavo ZZZS (organigram ZZZS).

Če se bo vloga oddala po elektronski pošti na območno enoto ZZZS (organigram ZZZS), nosilec zavarovanja s svojim kvalificiranim digitalnim potrdilom podpiše obrazec M-DČ, zakonec pa s svojim kvalificiranim digitalnim potrdilom Izjavo  o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi.

Zaradi lažje komunikacije pri reševanju vaše vloge vas prosimo, da pripišete še svojo telefonsko številko.

Vlagatelj potrdilo o urejeni prijavi prejme domov po pošti.

Starš (oče, mati, zakonec ali zunajzakonski partner očeta oz. matere, posvojitelj) je zavarovan kot družinski član, če živi z nosilcem zavarovanja v skupnem gospodinjstvu ter nima za preživljanje dovolj lastnih sredstev in je trajno in popolno nezmožen za delo.

Starši ne morejo biti zavarovani po zavarovancu iz 24. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (po 24. točki 15. člena ZZVZZ je zavarovan otrok do 18. leta starosti, ki se šola in ni zavarovan kot družinski član, kjer njegovi straši ne skrbijo zanj oz. ker ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje).

Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje starša kot družinskega člana so:

• dokazilo o stalnem prebivališču v Sloveniji (dokazila o tem dejstvu ni treba prilagati prijavi, saj ZZZS sam preveri podatek v uradni evidenci);
• izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi, ki jo izpolni in podpiše 'starš';
• dokazilo o obstoju sorodstvenega razmerja (da gre za starša, posvojitelja oz. zakonca ali zunajzakonskega partnerja otrokovega starša);
• dokazilo o skupnem gospodinjstvu z nosilcem zavarovanja (če to dokazilo ni priloženo prijavi, ZZZS sam preveri podatek o prebivališču družinskega člana starša in nosilca zavarovanja v uradni evidenci);
• dokazilo o trajni in popolni nezmožnosti starša za delo;
• dokazilo, da starš nima dovolj lastnih sredstev za preživljanje;
• dokazilo, da nosilec zavarovanja preživlja starša (šteje se, da je pogoj preživljanja izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega člana, na dan prijave presegajo cenzus, ki je po Zakonu o socialno varstvenih prejemkih določen za pridobitev denarne socialne pomoči).  

Izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi

Oseba, zavarovana kot družinski član, je zavarovana za pravico do plačila zdravstvenih storitev in povračila potnih stroškov.

Ti pravici zavarovana oseba uveljavlja v obsegu in skladno s pogoji, določenimi v ZZVZZ in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zavarovanje šolajoče se osebe, ki se poroči pred dopolnjenim 26. letom starosti, kot družinski član

Spodnje pojasnilo smiselno velja tudi za zunajzakonsko zvezo.

Zavarovanje šolajoče se osebe, ki se poroči pred dopolnjenim 26. letom starosti, kot družinski član