Pogoji, ki jih je potrebno izpolnjevati

Zavarovancu pripada nadomestilo plače za delovne dni oziroma delovne ure, ko je upravičeno zadržan od dela.

Če je razlog zadržanosti bolezen, poškodba izven dela ali poškodba po tretji osebi izven dela, nadomestilo bremeni delodajalca ali samostojnega zavezanca prvih 30 delovnih dni, od vključno 31. delovnega dne pa gre nadomestilo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, in sicer za obdobje zadržanosti od dela od vključno 1. 1. 2024 dalje (tudi, če se je zadržanost od dela začela že pred 1. 1. 2024).

Če je razlog zadržanosti poškodba pri delu ali poklicna bolezen, nadomestilo bremeni delodajalca ali samostojnega zavezanca prvih 30 delovnih dni, od vključno 31. delovnega dne pa gre v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. 

V prilogi je zbirna preglednica razlogov zadržanosti in postopkov:

Preglednica

Nadomestilo plače pripada zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne zadržanosti od dela:

• zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik, zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
• v primerih prostovoljnega darovanja krvi na dan, ko delavec ali samostojni zavezanec daruje kri (drugi odstavek 167. člena ZDR-1);
• v primerih sobivanja v bolnišnici ali zdravilišču ob bolnem otroku. Več.

V skladu s tretjim odstavkom 137. člena Zakona o delovnih razmerjih izplačuje delodajalec nadomestilo plače iz lastnih sredstev v primerih nezmožnosti delavca za delo zaradi njegove bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 30 delovnih dni za posamezno odsotnost z dela, vendar največ za 80 delovnih dni v koledarskem letu. Za zadržanosti od vključno 81. delovnega dne (v določenem koledarskem letu) vloži delodajalec eZahtevek za refundacijo, ki mu priloži dokazilo o izplačilih nadomestil za prvih 80 delovnih dni. ZZZS prizna refundacijo nadomestila ob pogoju, da je o zadržanosti od dela od tega 81. delovnega dne odločal imenovani zdravnik ZZZS (na 1. stopnji) oziroma zdravstvena komisija (na 2. stopnji).

Na podlagi določb četrtega odstavka 137. člena Zakona o delovnih razmerjih v primeru, ko gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, do 30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot deset delovnih dni, izplača delodajalec za čas nadaljnje odsotnosti od prekinitve dalje, nadomestilo plače v breme zdravstvenega zavarovanja (t.i. recidiv). O zadržanosti od dela za čas nadaljnje odsotnosti od prekinitve dalje (ki traja 9 delovnih dni ali manj) mora odločati  imenovani zdravnik ZZZS (na 1. stopnji) oziroma zdravstvena komisija (na 2. stopnji).

Z delavci so glede pravic v prejšnjih dveh odstavkih izenačeni tudi samostojni zavezanci. 
 

Pravica do nadomestila zaradi nege otroka pripada enemu od staršev oziroma rejniku in skrbniku, kadar otroka dejansko neguje in varuje, oziroma zakoncu ali zunajzakonskemu partnerju, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. To pravico lahko upravičenec uveljavlja do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti oziroma dokler traja roditeljska pravica. Zavarovanec ima pravico do nadomestila plače za nego ožjega družinskega člana, če nege ne more zagotoviti starš, ki je nezaposlen, upokojen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela.

Trajanje pravice

Pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana traja v posameznem primeru:

• največ do 10 koledarskih dni,
• za otroke do sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka pa do 20 koledarskih dni.

Podaljšanje pravice

Kadar to terja zdravstveno stanje ožjega družinskega člana, lahko pristojni imenovani zdravnik izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila, vendar največ do 40 koledarskih dni za nego otrok do sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka oziroma do 20 koledarskih dni za nego drugih ožjih družinskih članov.

Imenovani zdravnik lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila za nego otroka, in sicer v primerih, ko je taka odsotnost potrebna zaradi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja otroka oziroma v drugih izjemnih primerih. Taka odsotnost ne more biti daljša od 6 mesecev.

Na predlog strokovnega kolegija za pediatrijo univerzitetnega kliničnega centra lahko imenovani zdravnik podaljša trajanje pravice do nadomestila plače za nego otroka in sicer v primerih, ko je to potrebno zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno hudih poslabšanj zdravstvenega stanja. To pravico lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti, oziroma dokler traja roditeljska pravica. Trajanje odsotnosti je odvisno od stanja bolezni in se glede na dinamiko poteka bolezni presoja individualno.

Pravica do spremstva do dopolnjenega 15. leta starosti (drugi odst. 43. člena ZZVZZ, 62. člen Pravil OZZ):

• Otroci do dopolnjenega 15. leta starosti imajo pravico do spremstva na vsakem potovanju do izvajalca zdravstvenih storitev (torej ne glede na njihovo zdravstveno stanje in ne glede na to, ali gre za potovanje v drug kraj).

Pravica do spremstva po dopolnjenem 15. letu starosti do 18. leta starosti (drugi odst. 43. člena ZZVZZ, 62. člen Pravil OZZ):

• Otroci in mladostniki po dopolnjenem 15. letu starosti do 18. leta starosti, ki so težje ali težko duševno ter telesno prizadeti, potrebujejo spremljevalca na vsakem potovanju k izvajalcu zdravstvenih storitev (ne glede na to ali potuje k izvajalcu v kraju prebivanja ali izven kraja).

• Pravica do spremstva je torej odvisna od določenega zdravstvenega stanja. 

Pravica do spremstva po dopolnjenem 15. letu (61. člen Pravil OZZ):

• Za vsako zavarovano osebo, ki je že dopolnila 15 let starosti (torej je stara 15 let in 1 dan), se presoja pravica do spremstva na poti k izvajalcu glede na njeno zdravstveno stanje.

• Pogoj je tudi, da gre za potovanje v drug kraj(če gre za potovanje v istem kraju – npr. zavarovana oseba živi v Ljubljani in mora potovati k izvajalcu v Ljubljano, pravice d spremstva ni mogoče priznati).

• Potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik ali od njega pooblaščeni zdravnik, v primerih nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči pa tudi drug zdravnik.

• Zdravnik mora potrebo po spremstvu zavarovanih oseb po dopolnjenem 15. letu starosti ugotoviti pred samim potovanjem (zapis v kartoteki, izdan obrazec Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – spremstva), razen v izjemnih primerih.

Povzetek navodil v primeru uveljavljanja pravice do spremstva v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja 

Izjava, če potovanje k izvajalcu presega običajni čas potovanja

Tabela: Vrste zadržanosti od dela zaradi otroka