Uveljavljanje pravice do medicinskih pripomočkov

Medicinske pripomočke, ki so potrošnega značaja in medicinske pripomočke, potrebne pri zdravljenju in negi na domu, na naročilnico predpisuje izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe, nekatere pa na podlagi njegovega pooblastila lahko tudi drugi zdravstveni delavec. Druge medicinske pripomočke predpisuje zdravnik specialist s svojega delovnega področja. Najzahtevnejše medicinske pripomočke, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe in individualna prilagoditev medicinskega pripomočka, predpisuje zdravnik specialist Univerzitetnega inštituta RS za rehabilitacijo ali drugega izvajalca,  ki ima usposobljene napotne zdravnike s timom sodelavcev. ZZZS lahko za predpisovanje posameznih vrst medicinskih pripomočkov pooblasti posamezne zdravnike specialiste, te pripomočke lahko predpisujejo izključno ti zdravniki. Ti so določeni s seznamom posebej pooblaščenih zdravnikov za predpisovanje medicinskih pripomočkov.

Upravni odbor ZZZS je določil seznam najzahtevnejših medicinskih pripomočkov iz prejšnjega odstavka.

Pooblaščeni zdravnik mora ob predpisu novega medicinskega pripomočka upoštevati trajnostno dobo istovrstnega medicinskega pripomočka. Podatke o že prejetih medicinskih pripomočkih zdravnik pridobi iz zdravstvene evidence zavarovane osebe in iz sistema On-line.

Na naročilnici so poleg administrativnih podatkov o zavarovani osebi in zdravstvenem zavarovanju zapisani podatki o vrsti, količini in obdobju, za katero naj se medicinski pripomoček izda, izdela ali izposodi.

Naročilnice in reverz za uveljavljanje pravice do medicinskih pripomočkov so objavljene v Pravilniku o obrazcih in listinah v obveznem zdravstvenem zavarovanju, v Uradnem listu Republike Slovenije. Način izpolnjevanja listin Naročilnica za medicinsko tehnični pripomoček in reverz je določen v Navodilu o predpisovanju medicinskih pripomočkov na naročilnico za medicinski pripomoček. Način izpolnjevanja Naročilnice za pripomoček za vid je določen v Navodilu za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do pripomočkov za vid. Način izpolnjevanja Mesečne zbirne naročilnice je določen v Navodilu o zagotavljanju predlog, hlačnih predlog (plenic), posteljnih predlog ali nepropustnih hlačk v socialnih in drugih zavodih na Mesečno zbirno naročilnico.

Naročilnico je treba predložiti dobavitelju najkasneje v 30 dneh od datuma možnega prejema, sicer naročilnica ne velja več.

Dobavitelj je dolžan medicinski pripomoček izdati takoj ali najkasneje okviru dobavnega roka, ki je za medicinske pripomočke, ki jih predpisujejo osebni zdravniki, največ 48 ur od predložitve naročilnice.

Za medicinske pripomočke, ki so individualno izdelani za posameznega uporabnika, in za nekatere bolj zahtevne medicinske pripomočke je dobavni rok največ 90 dni.

Večino medicinskih pripomočkov pridobi zavarovana oseba neposredno pri dobavitelju na podlagi naročilnice. O upravičenosti do zahtevnejših medicinskih pripomočkov na predlog pooblaščenega zdravnika odloča imenovani zdravnik, v pritožbenem postopku pa zdravstvena komisija ZZZS. Pravico do zahtevnejšega medicinskega pripomočka uveljavlja zavarovana oseba pri dobavitelju na podlagi naročilnice, potrjene s strani imenovanega zdravnika. Predpisani medicinski pripomoček postane trajna last zavarovane osebe. V primeru, ko je predpisani medicinski pripomoček predmet izposoje, v skladu z določili Pravil, si ga zavarovana oseba izposodi pri dobavitelju.

Preskrbo z medicinskimi pripomočki, ki obsega izdajo in izposojo predpisanih medicinskih pripomočkov, opravljajo dobavitelji v skladu z Dogovorom o preskrbi z medicinskimi pripomočki. V skladu z Dogovorom o preskrbi z medicinskimi pripomočki so dobavitelji: specializirane prodajalne (tudi optiki in čevljarji) ter lekarne.

Medicinski pripomoček zavarovana oseba prejme oz. si ga izposodi pri dobavitelju, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS. Vsi dobavitelji imajo izdajna mesta vidno označena z zeleno nalepko. Zavarovana oseba izkazuje pravico do medicinskega pripomočka z naročilnico in kartico zdravstvenega zavarovanja. Izdajo medicinskega pripomočka dobavitelj evidentira v sistemu On-line.

Zavarovani osebi v času zdravljenja v bolnišnici, zdravilišču ali socialnem zavodu zagotavlja medicinske pripomočke izvajalec zdravstvenih storitev, ki zagotavlja tudi medicinske pripomočke, ki se vgrajujejo v telo.

Zavarovana osebe uveljavlja pravico do očal za izboljšanje vida pri optiku. Pravico do kontaktnih leč zagotavljajo posamezne optike, v skladu z veljavnim Dogovorom o preskrbi z medicinskimi pripomočki. Na podlagi izdane Naročilnice ima zavarovana oseba pravico do proste izbire optika, ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo. To pomeni, da je dolžnost izvajalca zdravstvenih storitev, ki izvaja okulistično dejavnost, da po predpisu očal Naročilnico izroči zavarovani osebi.

Zavarovana oseba si lahko s strani pooblaščenega zdravnika predpisani medicinski pripomoček nabavi tudi v drugi državi Evropske unije (EU), razen če gre za medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje. Na podlagi naročilnice EU (izdane s strani primerljivega ustreznega zdravnika specialista v drugi državi EU) prav tako lahko nabavi take medicinske pripomočke v katerikoli državi EU.

V primeru nabave medicinskega pripomočka v drugi državi EU ZZZS na podlagi naročilnice ali naročilnice EU, zdravstvene dokumentacije in računa povrne dejanske stroške, vendar največ do višine cenovnega standarda. 

Dobavitelj mora zavarovanim osebam izročiti kakovostne medicinske pripomočke v skladu s standardi, predložiti garancijski list, navodila za uporabo, seznam pooblaščenih servisov. Dobavitelj mora spoštovati garancijsko dobo, nuditi brezplačna popravila v času garancije ter imeti v ta namen organizirano službo za vzdrževanje in servisiranje medicinskih pripomočkov ves čas njihove življenjske dobe.

Stroške reklamacij in popravil medicinskega pripomočka, ki so nastali med garancijsko dobo in niso posledica neustreznega in nestrokovnega ravnanja zavarovane osebe, je dolžan poravnati dobavitelj. Za čas popravila je dobavitelj dolžan zavarovani osebi zagotoviti nadomestni medicinski pripomoček.

Za medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje, kot tudi za medicinske pripomočke za sluh in govor ter medicinske pripomočke za slepe, slabovidne in izboljšanje vida zagotovi dobavitelj tako v času garancijske dobe, kot tudi po izteku garancijske dobe popravila, vzdrževanja in zamenjave delov.

Za vozičke, proteze in ortoze, ki so predmet izdaje (ne izposoje), po preteku garancijske dobe ZZZS zagotavlja stroške rednega vzdrževanja, in sicer na podlagi predhodne odobritve predračuna serviserja. ZZZS poravna tudi stroške popravil in zamenjav delov teh medicinskih pripomočkov do 50 % vrednosti cenovnega standarda ali nabavne vrednosti medicinskega pripomočka (v primeru popravil protez uda je ta maksimalni znesek 60 % prejetega dela proteze). Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do popravila in vzdrževanja na podlagi predhodno potrjenega predračuna s strani ZZZS. Predhodna potrditev ni potrebna v primerih popravil in vzdrževanja koncentratorjev kisika ali drugih virov kisika, nekaterih pripomočkov za sluh in govor  (npr. slušni aparat) ter in v primerih, ko si zavarovana oseba medicinski pripomoček izposodi.

V primeru, ko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zahtevnejšega medicinskega pripomočka ali medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe predhodno prejetega, o upravičenosti odloča imenovani zdravnik ZZZS z odločbo. V primeru, da se zavarovana oseba z odločitvijo imenovanega zdravnika ne strinja, lahko vloži pritožbo, o kateri odloča zdravstvena komisija.

Če se zavarovana oseba ne strinja s strokovnim mnenjem pooblaščenega zdravnika (glede predpisa pripomočka - izdaje naročilnice), lahko vloži pritožbo po zakonodaji, ki ureja varstvo pacientovih pravic, pri zdravstvenem zavodu, kjer je zdravnik zaposlen.

Takse prosto.

Obrazec vloge za povračilo stroškov nabave medicinskega pripomočka

Vloga se lahko poda tudi elektronsko, in sicer preko naslednje povezave: eVloga

Imenovani zdravnik je o predlogu pooblaščenega zdravnika za odobritev pripomočka pred iztekom trajnostne dobe predhodno odobrenega ali predloga pooblaščenega zdravnika za odobritev zahtevnejšega pripomočka dolžan odločiti v roku osem dni od prejema popolne zahteve na podlagi določil Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Območna enota ZZZS, ki odloča o upravičenosti drugih zahtev v zvezi z medicinskimi pripomočki, je dolžna upoštevati roke, ki jih določa Zakon o splošnem upravnem postopku.