Očala in kontaktne leče

Pravica v obveznem zdravstvenem zavarovanju so različne vrste očal za bližino in očal za daljavo, pri čemer je pravica do očal zamejena tudi z leti starosti, tako, da so do očal za bližino upravičene zavarovane osebe, ki so starejše od 63. let.

V primeru, da ima zavarovana oseba predpisana očala na Naročilnico za medicinski pripomoček za izboljšanje vida, želi pa obdržati okvir iz očal, ki jih že ima, optik na hrbtni strani naročilnice v prostor pred podatki o garanciji za izdani pripomoček navede "ZAMENJAVA STEKEL". Obračuna pa lahko vrednost cenovnega standarda očal, ki jih je predpisal zdravnik na naročilnico, s tem da odšteje vrednost okvirja 15,00 €.

Želim preveriti, katere stroške krije ZZZS v primeru novih očal za daljavo. Specialist mi je na Naročilnico za medicinski pripomoček za izboljšanje vida določil OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA BLIŽINO do vključno 2 Dcyl. Zavod za takšen pripomoček zavarovancem krije 50,16 €. Zanima me, kaj zavarovancu pripada za 50,16 € oz. kateri stroški so kriti iz te vsote.

V znesek, ki ga krije Zavod, je vključen okvir za očala, stekla in montaža stekel. Stanjšana stekla imajo v ceno vključen antirefleksni nanos, nanos trdotnega sloja imajo vsa organska stekla. Pravilnost računa je mogoče ugotoviti le iz specifikacije opravljenih storitev in obračunanih materialov.

Pri optiku so mi namreč obrazložili, da brez doplačila ne bo šlo, četudi vzamem "socialna" očala. Ker mi nobeni okvirji "socialnih" očal niso bili všeč, sem se odločil, da bom za nova stekla dal kar svoj obstoječi okvir očal, ki je še zelo dobro ohranjen, naročil pa plastična stekla z antirefleksnim premazom.

V primeru, da ste obdržali star okvir, mora optik pri obračunu ZZZS-ju znesek cenovnega standarda zmanjšati za 15,00 €, kar predstavlja vrednost okvirja.

Optik mi je za vse to zaračunal 97,00 €, s tem da mi je odračunal vrednost recepta 50,16 €, ostalo pa sem moral doplačati, in sicer: 30,00 € za stekla brez antirefleksnega premaza, 34,00 € za antirefleksni premaz, 33,00 € za montažo.

Menimo, da bi morali v danem primeru po ceniku optika plačati samo antirefleksni premaz. Stekla in montažo pa bi vam moral optik zagotoviti v okviru cenovnega standarda minus 15,00 € za okvir.

Optiku sem ob prevzemu očal odkrito povedal, da se mi zdi njegov obračun čuden oz. da bi moral manj doplačati. Zato vas prosim za povratno informacijo, ali mi je optik očala oz. v mojem primeru stekla v star okvir obračunal pravilno.

Predlagamo, da neupravičeno zaračunan znesek terjate od optika in v primeru težav o rezultatih obvestite območno enoto ZZZS.

Zavarovana oseba se lahko v primeru, ko je izdana Naročilnica za medicinski pripomoček za izboljšanje vida za očala za bližino in hkrati za daljavo, odloči za izdajo enih očal s progresivnimi stekli. Izdaja očal s progresivnimi stekli pomeni izdajo nadstandardnega pripomočka, kar pomeni, da se mora zavarovana oseba strinjati z doplačilom in to potrditi s podpisano izjavo za nadstandard za očala za bližino.

Ob tem nastane še vprašanje zagotavljanja očal s progresivnimi stekli, oz. kolikšno vrednost lahko optik obračuna na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (torej ZZZS). Odgovor v tem primeru je, da lahko optik pri obračunu upošteva seštevek vrednosti cenovnega standarda za očala za bližino in vrednost cenovnega standarda za daljavo, s tem, da odšteje vrednost 1 okvirja, to je 15,00 €. Vrednost 15,00 € se v teh primerih vedno odšteje pri cenovnem standardu očal za bližino. V primeru, da so na naročilnici predpisani dodatki za očala se obračunajo samo dodatki navedeni na naročilnici za očala za daljavo. Pri tem je potrebno poudariti, da se upoštevajo cenovni standardi tistih vrst očal, ki jih je zdravnik specialist oftalmolog predpisal na naročilnico.

V sistem on-line se zapiše podatek o izdanih očalih za bližino in očalih za daljavo, na hrbtni strani naročilnice pa se v prostor pred podatki o garanciji za izdani pripomoček navede "PROGRESIVNA STEKLA". V kolikor sta izdani ločeni naročilnici za očala za bližino in očala za daljavo se na hrbtni strani obeh naročilnic navede "PROGRESIVNA STEKLA".

V primeru, ko uveljavljate pravico do pripomočka za izboljšanje vida v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej na Naročilnico za medicinski pripomoček za izboljšanje vida, vam optik lahko zaračuna samo dodatne storitve in materiale, ki jih zahtevate ali z njimi soglašate.

Za pregled zavarovane osebe pri zdravniku specialistu oftalmologu samo zaradi ugotavljanja vida oziroma za predpisovanje pripomočka za izboljšanje vida napotnica osebnega zdravnika ni potrebna.

Za predpisovanje pripomočkov za izboljšanje vida (očal ali kontaktnih leč) je pristojen zdravnik specialist oftalmolog, ki je vključen v javno zdravstveno mrežo (javni zdravstveni zavod ali zasebnik s koncesijo). To ne velja le, če ste se vnaprej posebej dogovorili za samoplačniški pregled, v samoplačniški ambulanti vam tudi Naročilnice za medicinski pripomoček za izboljšanje vida ne morejo in ne smejo izdati (254. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).

V obveznem zdravstvenem zavarovanju je treba na eni strani ločiti pravico do storitve zdravniškega pregleda zaradi ugotavljanja vidne ostrine in pravico do ugotavljanja potrebne korekcije vidne ostrine, in na drugi strani pravico do medicinskega pripomočka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V Pravilih OZZ sta ti dve pravici obravnavani ločeno.

V skladu z določili 196. člena Pravil OZZ za pregled pri zdravniku specialistu oftalmologu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanje medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida ni potrebna napotnica. Če je pregled pri specialistu oftalmologu potreben še zaradi drugih razlogov, je napotnica potrebna.

Pravica do pregleda zaradi ugotavljanja vidne ostrine in pravica do ugotavljanja potrebne korekcije vidne ostrine oz. pregled pri specialistu oftalmologu ter na drugi strani pravica do pripomočkov za vid nista nujno vezani. Navedeno pomeni, da je treba tudi v primeru, ko zavarovana oseba ni upravičena do očal ali leč v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, pregled za ugotovitev vidne ostrine in potrebnega pripomočka za korekcijo vidne ostrine oz. pregled pri specialistu oftalmologu, zagotoviti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tudi v primeru, če ima zavarovana oseba pravico do očal v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, odloči pa se za leče, se predpis leč zaračuna v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in ne zavarovani osebi. Zavarovani oseb se lahko zaračunajo le storitve uvajanje v nošenje kontaktnih leč, tako v primeru, ko zavarovana oseba nima pravice v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja do leč, kot tudi v primeru, ko ima pravico do očal, odloči pa se za leče.

Za predpisovanje pripomočkov za izboljšanje vida je pristojen zdravnik specialist oftalmolog, ki je vključen v javno zdravstveno mrežo (javni zdravstveni zavod ali zasebnik s koncesijo). To ne velja le, če ste se vnaprej posebej dogovorili za samoplačniški pregled, v samoplačniški ambulanti vam tudi Naročilnice za medicinski pripomoček za izboljšanje vida ne morejo in ne smejo izdati (254. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).

Pregled je zdravstvena storitev, ki se zaračuna v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru, da ste obvezno zdravstveno zavarovani in uveljavljate pravico do pregleda vida zaradi ugotavljanja vidne ostrine (ne glede na to, ali imate napotnico ali ne) v javnem zdravstvenem zavodu ali pri koncesionarju s pogodbo, se vam pregleda ne sme zaračunati, razen če ste dogovorjeni za samoplačniški pregled.

Nadalje je zdravnik specialist oftalmolog v vseh primerih, ko izda Naročilnico za medicinski pripomoček za izboljšanje vida, dolžan to izročiti neposredno zavarovani osebi, ki na podlagi te naročilnice prosto izbere optiko, ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo, v kateri bo pravico uveljavljala. Na podlagi naročilnice lahko medicinski pripomoček nabavi tudi v drugi državi članici EU in zahteva povračilo stroškov pri ZZZS. Osnova za povračilo stroškov za medicinske pripomočke nabavljene v drugi državi članici EU pri ZZZS je dejansko plačilo in cenovni standard.

Zavarovane osebe imajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju pravico do pripomočkov za izboljšanje vida, to so očala za bližino, očala za daljavo, druga očala in kontaktne leče. Če zdravnik specialist oftalmolog na podlagi zdravstvenega stanja zavarovane osebe ugotovi, da so izpolnjeni pogoji za predpis pripomočka, ki jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ) in medicinski kriteriji, izda Naročilnico za medicinski pripomoček za izboljšanje vida, s katero zavarovana oseba uveljavlja pravico pri optiku, ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo.

Pripomočki za izboljšanje vida so pravica zavarovanih oseb v skladu z določili Pravil OZZ, natančen seznam vseh vrst MP za izboljšanje vida je razviden v seznamu medicinskih pripomočkov, nekateri strokovni termini pa so pojasnjeni v Okrožnici MTP št. 22. Medicinske pripomočke za izboljšanje vida zagotavljajo optiki, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS.

Več o seznamu pogodbeno določenih dobaviteljev.

Zavarovana oseba pri pogodbeni optiki na Naročilnico za medicinski pripomoček za izboljšanje vida lahko prevzame kontaktne leče s krajšo življenjsko dobo, kot je določena trajnostna doba. Pri tem je potrebno upoštevati, da je skupna vrednost izdanih leč enaka vrednosti cenovnega standarda za predpisane kontaktne leče na naročilnico. V obračunskih dokumentih in on-line sistemu se evidentira predpisane kontaktne leče s trajnostno dobo.

Trajnostno dobo medicinskih pripomočkov določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Odvisna je od vrste medicinskega pripomočka in v nekaterih primerih starosti zavarovane osebe. Trajnostna doba začne teči z datumom prejema pripomočka. Izračunava se na naslednji način: