Pravice do zdravstvenih storitev

Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so zavarovanim osebam zagotovljene v določenem standardu in sicer je standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju, nastanitev v dvo ali večposteljni sobi s prehrano v višini cene za nemedicinski del oskrbnega dne, ki jo določi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). V primeru, da želi zavarovana oseba bivati v enoposteljni sobi, mora doplačati razliko v ceni.

Več o pravici do zdraviliškega zdravljenja si lahko preberete v zloženki o Pravici do zdraviliškega zdravljenja in zloženki o Seznamu zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja glede trajnostnih dob določajo, da znaša trajnostna doba za totalne proteze z akrilatno bazo 5 let, za proteze s kovinsko ploščo pa 7 let. Zavarovana oseba ima po izteku trajnostne dobe pravico do nove proteze, če je prejšnja zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb postala neuporabna oziroma je ni mogoče popraviti ali prilagoditi. Pred iztekom trajnostne dobe pa ima zavarovana oseba pravico do novega pripomočka, če je pri njej prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da ni mogoče usposobiti pripomočka (če ga ni mogoče predelati oz. bi bili stroški predelave večji od 50% vrednosti novega pripomočka).

Ob tem je potrebno navesti še, da znaša garancijska doba (t.j. doba v kateri zobozdravnik jamči za izdelek) pri protezah 1 leto. Če je v tem času potrebno popravilo, ga je zobozdravnik dolžan opraviti na svoje stroške.
Glede na vaše navedbe predvidevamo, da garancijska doba v konkretnem primeru še ni potekla, zato vam svetujemo, da se ponovno obrnete na osebnega zobozdravnika in zahtevate ustrezno prilagoditev proteze. Z zamenjavo osebnega zobozdravnika pa zadeve na bi rešili, saj zamenjava zdravnika ne vpliva na tek trajnostne in garancijske dobe.

V Sloveniji izvaja in koordinira cepljenje Nacionalni inštitut za javno zdravje. Cepljenje izvajajo tudi splošni zdravniki oziroma zdravniki družinske medicine, pediatri in drugi zdravniki. Cepljenje odraslih proti gripi v celoti krije obvezno zdravstveno zavarovanje, v nekaterih primerih pa tudi cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu (odrasli pri 49. letu starosti, otroci od 1. do 3. leta starosti ...). 

Za podrobnejše informacije o letnemu programu cepljenj vam predlagamo, da se obrnete neposredno na svojega osebnega zdravnika oziroma na Nacionalni inštitut za javno zdravje.

Nenujni prevoz z reševalnim vozilom (ko ne gre za reševanje življenja) je skladno z veljavnimi predpisi možen, če gre za prevoz nepokretne zavarovane osebe oziroma v primerih, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom lahko škodljiv. Potrebo po takšni obliki prevoza bo na podlagi ugotovljenega zdravstvenega stanja, ugotovil osebni zdravnik zavarovane osebe, ki je pristojen za izdajo predpisane listine »Nalog za prevoz«, na podlagi katere bo prevoznik opravil takšno obliko prevoza.

Več o prevozu reševalnimi in drugimi vozili.

V zvezi z vašim vprašanjem glede pravic zavarovanih oseb v dežurni zobozdravstveni službi iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja vam pojasnjujem, da obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja celotno plačilo za izvajanje nujnih zobozdravstvenih storitev v okviru dežurne službe v Ljubljani (Zdravstveni dom Ljubljana) ob nedeljah in dela prostih dnevih (praznikih) med 8. in 16. uro, ne pa tudi kasneje na primer v nočnem času.
Skladno s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč zavarovane osebe pravice v zobozdravstveni dejavnosti uveljavljajo pri osebnem zobozdravniku ali z napotnico pri zobozdravniku specialistu. Zgolj zahteve po nujnih zobozdravstvenih storitvah sme zavarovana oseba uveljavljati tudi pri zobozdravniku, ki ni njen osebni zobozdravnik, ali v dežurni službi. Zobozdravstvene storitve, ki so opravljene izven rednega delovnega časa, ki je dogovorjen z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, štejejo za nadstandardne storitve, zato jih lahko izvajalec zdravstvenih storitev zavarovani osebi upravičeno zaračuna skladno z lastnim cenikom, o čemer mora zavarovano osebo predhodno seznaniti in pridobiti tudi njeno pisno soglasje.

Storitve, ki jih opravi zobozdravnik, ki ni izbrani osebni zobozdravnik oziroma nima pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: Zavod), krije obvezno zdravstveno zavarovanje samo, če so bile nujne. Med nujne zobozdravstvene storitve štejejo ekstrakcije, incizije in trepanacije oziroma huda vnetja in bolečine, krvavitve in poškodbe v predelu zob in ustne votline.

V skladu z 108. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila) storitve opravljene v času dežurstva štejejo za standardne le, če predstavljajo nujno medicinsko pomoč oziroma nujno zdravljenje. V takem primeru stroške storitev v celoti krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Nenujnih storitev v času dežurne službe Zavod ne plačuje, ker predstavljajo glede na čas izvedbe nadstandardne oziroma izvenstandardne storitve.

Kadar izvajalec zdravstvenih storitev obravnava zavarovano osebo kot samoplačnika, jo mora vnaprej natančno seznaniti s tem, kaj je razlog za samoplačništvo (nadstandardna oziroma izvenstandardna storitev) in za kakšno vrsto nadstandarda gre (storitev opravljena izven rednega delovnega časa; storitev opravljena v drugačnem obsegu; storitev opravljena mimo čakalne vrste; storitev opravljena z uporabo nadstandardnega materiala). Poleg tega mora zavarovano osebo tudi seznaniti, da izvenstandardne storitve niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato zanje pri Zavodu ne more zahtevati povračila. Še več, za izvajanje storitev na samoplačniški način, mora izvajalec pridobiti pisno soglasje zavarovane osebe (47. člen Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2007, 14. točka).

V času dežurne službe (kakor tudi sicer) ima diskrecijsko pravico in dolžnost ugotavljanja, kdaj je storitev nujna oziroma neodložljiva, le zdravnik. Kadar bolnik išče pomoč v času dežurne službe, je dežurna ekipa dolžna opraviti tako imenovani triažni pregled in na podlagi ugotovitev stranko seznaniti, če bo obravnavana kot zavarovana oseba, v nasprotnem pa le po lastni izbiri, potrjeni s podpisom, kot samoplačnik.
Kadar ima dežurna ekipa opravka z bolnikom, ki potrebuje nujne storitve, jih obvezno opravi, kljub morebitnemu dvomu, če ima bolnik status zavarovane osebe (odsotnost kartice zdravstvenega zavarovanja ali potrdila). Nudenje prve pomoči je zagotovljeno vsakemu posamezniku ne glede na to, ali ima status zavarovane osebe oz. potrjeno kartico zdravstvenega zavarovanja.

Glede plačila za t.i. partcipacijo pa se boste morali obrniti direktno na Zdravstveni dom Ljubljana ali na Mestno občino Ljubljana, saj delovanje dežurne zobozdravstvene službe Zdravstvenega doma Ljubljana v nočnem času financira izključno Mestna občina Ljubljana.

Več o pravici do zobozdravstvenih storitev si lahko preberete v zloženki "Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti" in plakatu "Kaj morate kot zavarovana oseba vedeti o zobozdravstvenem varstvu" , ki bi moral biti izobešen v vseh zobozdravstvenih ambulantah z namenom informiranja zavarovanih oseb.