Urejanje obveznega zdravstvenega zavarovanja

Informacije o vključitvi v obvezno zdravstveno zavarovanje.

Na kakšen način lahko kot zavezanec vložite prijavo v zavarovanje, je opisano na strani Obrazci in način vložitve vloge.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) v 21. točki prvega odstavka 15. člena določa, da so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključeni državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova. Poleg teh pogojev pa mora oseba izpolnjevati še dodatni pogoj, ki je za zavarovaje po tej podlagi določen z Zakonom o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (ZUPJS). Ta pogoj je, da mora oseba biti upravičena do denarne socialne pomoči ali pa mora izpolnjevati pogoje zanjo, pri čemer se krivdni razlogi, zaradi katerih se sicer osebi ne prizna denarna socialna pomoč, ne upoštevajo.
Zavarovanje po navedeni podlagi se ureja pri krajevno pristojnem centru za socialno delo, to je tistem, na območju katerega ima oseba prijavljeno stalno prebivališče.

Za ureditev zavarovanja oseba na center za socialno delo vloži vlogo za uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, s katero uveljavi pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje. O pravici center za socialno delo odloči z odločbo, pravico pa prizna največ za obdobje, za katero se lahko prizna denarna socialna pomoč. Po izteku obdobja, za katerega je bila pravica priznana, se lahko pravica podaljša na podlagi nove vloge.

Na podlagi priznane pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije osebo prijavi v obvezno zdravstveno zavarovanje. Prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje pa mesečno plačuje Republika Slovenija.

Več o zavarovanju po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ.

Z isto vlogo lahko oseba pri centru za socialno delo uveljavlja tudi pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Na podlagi priznane pravice ima oseba pravico, da razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev krije proračun Republike Slovenije, in ji za ta čas dopolnilno zdravstveno zavarovanje miruje (ne plačuje prispevkov zanj).

Več o tej pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

Obvezno zdravstveno zavarovanje iz naslova prejemanja pokojnine pa se prične z dnem upravičenosti do pokojnine, pravica do pokojnine pa se prizna z odločbo, izdano v upravnem postopku. Postopek ugotavljanja upravičenosti do pokojnine, ki poteka pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (ZPIZ), v katerem je potrebno zbrati določeno dokumentacijo in preveriti izpolnjevanja vseh zakonskih pogojev za upokojitev, je lahko nekoliko daljši. Delodajalec pa je zavarovanca odjavil iz obveznega zdravstvenega zavarovanja z dnem prekinitve delovnega razmerja, (zavarovanje iz naslova delovnega razmerja preneha z dnem prenehanja pogodbe o zaposlitvi).

Rešitev problema je v začasni ureditvi zavarovanja (za čas od prenehanja delovnega razmerja do izdaje odločbe o priznanju pravice do pokojnine) po drugi ustrezni podlagi, praviloma po 20. ali 21 točki 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).

Po 20. točki 15. člena ZZVZZ so zavarovane osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi podlagi. Zavarovanje po tej podlagi si oseba uredi sama pri območni enoti ali izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Prispevek za zavarovanje po tej podlagi znaša 22,95 evra mesečno, plačani prispevki pa so zavarovancu nato vrnjeni za ves čas za nazaj od dne, od katerega je bil naknadno prijavljen v zavarovanje iz naslova prejemanja pokojnine (praviloma je prijavljen iz tega naslova z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja).

Po 21. točki 15. člena ZZVZZ pa so zavarovani slovenski državljani s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne presegajo pri tej točki 15. člena ZZVZZ določenega cenzusa, v katerega se vštevajo poleg določenih prihrankov in premoženja tudi dohodki za zadnje tri mesece pred vložitvijo vloge za zavarovanje na občino. Zavarovanje po tej podlagi si oseba ureja pri občini stalnega prebivališča, ki tudi plača prispevke za zavarovanje po tej podlagi. Po priznanju pravice do pokojnine pa je nato zavarovanje osebi urejeno iz tega naslova z ustreznim datumom pričetka.

Dojenčka je potrebno prijaviti v obvezno zdravstveno zavarovanje čimprej, najpozneje pa v roku 60 dni po rojstvu. Do 60. dne po rojstvu morajo namreč izvajalci zdravstvene dejavnosti dojenčku, kljub temu, da še nima urejenega zavarovanja, nuditi vse potrebne storitve na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, pod pogojem, da ima obvezno zdravstveno zavarovanje urejeno eden od staršev, kar le-ta izkaže s predložitvijo svoje kartice zdravstvenega zavarovanja. Od 60. dne starosti dalje, pa mora imeti dojenček urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, v nasprotnem primeru mu izvajalec zdravstvene dejavnosti, na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne more nuditi storitev, niti ob predložitvi kartice zdravstvenega zavarovanja enega od staršev.

Po prijavi dojenčka v obvezno zdravstveno zavarovanje je potrebno ob uveljavljanju zdravstvenih storitev vedno predložiti dojenčkovo kartico zdravstvenega zavarovanja oz. v kolikor dojenček le-te še ni prejel, začasno potrdilo, ki ga ZZZS izda staršem za čas do prejema kartice zdravstvenega zavarovanja.

Več o ureditvi zavarovanja za družinskega člana