Zadržanost od dela in nadomestilo plače

Osebni zdravnik zavarovanca ugotavlja začasno zadržanost od dela (upravičenost do bolniškega staleža) za obdobje, ki je v njegovi pristojnosti (prvih 30 koledarskih dni). Če osebni zdravnik meni, da se zavarovanec še ne more vrniti na delo, osebni zdravnik pošlje predlog k imenovanemu zdravniku na ZZS, in sicer vsaj pet dni pred iztekom začasne zadržanosti od dela.

Imenovani zdravnik ZZZS mora izdati odločbo o začasni zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh od prejema predloga osebnega zdravnika.

Do prejema odločbe imenovanega zdravnika ZZZS, v kateri ta opredeli trajanje začasne zadržanosti od dela, je zavarovanec doma (ne hodi v službo). Od dneva prejema odločbe dalje pa zavarovanec ravna v skladu z navodili v odločbi. 

Če je zavarovanec že prejel (vsaj eno) odločbo imenovanega zdravnika ZZZS, s katero je bila odobrena začasna zadržanost od dela, njegov osebni zdravnik pa je ponovno predlagal podaljšanje začasne zadržanosti od dela, sta možni dve situaciji:

• znan datum zaključka bolniškega staleža iz predhodne odločbe: pri zavarovancu je bila začasna zadržanost od dela s predhodno odločbo imenovanega zdravnika zaključena (v izreku odločbe je bilo navedeno, da je zavarovanec od določenega dne dalje za svoje delo zmožen), od izdaje odločbe pa še ni preteklo 30 dni. V tem primeru se morata tako osebni zdravnik kot tudi zavarovanec ravnati po tej odločbi, kar pomeni, da mora zavarovanec nastopiti delo.  
  Izjema je le v primeru, če osebni zdravnik ugotovi, da je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, kar mora dokazati z dokumentacijo, iz katere je to razvidno, in zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. V tem primeru je zavarovanec upravičen do začasne zadržanosti od dela najmanj do prejema nove odločbe imenovanega zdravnika, lahko pa ta podaljša začasno zadržanost od dela še za daljše obdobje;
   
• ni znan datum zaključka bolniškega staleža iz predhodne odločbe: imenovani zdravnik v predhodni odločbi ni zaključil začasne zadržanosti od dela, temveč je v izreku odločbe navedel, da lahko osebni zdravnik predlaga ponovno obravnavo, če meni, da zavarovanec še nadalje ni zmožen za delo. Osebni zdravnik bo v tem primeru zavarovancu dal navodilo, da ne hodi v službo in da doma počaka na odločitev imenovanega zdravnika, na imenovanega zdravnika ZZZS pa naslovil nov predlog za podaljšanje začasne zadržanosti od dela.  

Zavarovanec ali delodajalec (ali oba) lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe vložita pritožbo pri imenovanem zdravniku, ki je odločbo izdal. O pritožbi odloči Zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v roku 8 delovnih dni od prejema pritožbe.

Ne glede na vloženo pritožbo se mora zavarovanec ravnati v skladu s prejeto odločbo imenovanega zdravnika, kot je obrazloženo zgoraj.

Zdravstvena komisija, kot drugostopenjski organ, lahko zavrne pritožbo kot neutemeljeno, kar pomeni, da odločba imenovanega zdravnika ZZZS ostane nespremenjena. Če Zdravstvena komisija ugotovi, da je pritožba utemeljena, spremeni odločitev imenovanega zdravnika. Pri odločanju v pritožbenem postopku presoja zdravstveno in drugo dokumentacijo, obenem pa je pozorna tudi na to, v katerih primerih je začasno zadržanost od dela utemeljena »do prejema« odločbe imenovanega zdravnika.

V praksi se dogaja, da zavarovanec prične delati, nato pa mu bodisi imenovani zdravnik bodisi zdravstvena komisija (po pritožbi) odobri začasno zadržanost od dela tudi za nazaj (npr. za obdobje, v katerem je delal). V tem primeru je zavarovanec, kljub naknadno odobreni začasni zadržanosti od dela, upravičen do plače za opravljeno delo in ne do nadomestila zaradi začasne zadržanosti od dela (ker dejansko ni bil zadržan od dela, temveč je delal). Delodajalec za to obdobje ne sme zahtevati refundacije nadomestila od ZZZS, temveč mora zavarovancu izplačati plačo. Pri tem prvi dan začasne zadržanosti od dela ostaja nespremenjen (ne pride do prekinitve začasne zadržanosti od dela). Se pa tudi dogaja, da je zavarovanec v času odločanja o njegovi začasni zadržanosti od dela koristil letni dopust, ker se je bal sankcije, če mu »bolniški stalež« ne bi bil odobren. Če je bila v tem primeru začasna zadržanost od dela odobrena v neprekinjenem trajanju, je zavarovanec upravičen do nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela in ne do nadomestila za koriščenje dopusta (dopust »mu ostane«).

Odločba Zdravstvene komisije je v upravnem postopku dokončna. Zoper njo je možno uveljavljati sodno varsto z vložitvijo tožbe pri Delovnem in socialnem sodišču.

Za informacije o odločanju imenovanih zdravnikov in zdravstvene komisije ZZZS nas lahko pokličete v Kontaktni center ZZZS na tel. št. 01 / 30 77 300 (menijska izbira 2).

To ni možno, saj gre za dve različni pravici, ki imata tudi različen namen.

Letni dopust je pravica iz delovnega razmerja in je namenjena počitku in obnovi psihofizičnih ter delovnih sposobnosti z vidika varnosti in zdravja pri delu. Urejen je v okviru delovno pravne zakonodaje.

Pravica do nadomestila iz naslova začasne zadržanosti od dela pa je pravica po predpisih o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, namen te pravice je v zagotovitvi socialne varnosti zavarovanca v času, ko bi moral delati, pa tega zaradi bolezni ne zmore. 

Imenovani zdravnik ZZZS odloča o začasni nezmožnosti za delo glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, pri čemer koriščenje letnega dopusta ni relevanten razlog, zaradi katerega bi lahko spremenil svojo odločitev in zaključil »bolniški stalež«. To bi lahko storil le v primeru, če bi ugotovil, da je zavarovanec glede na svoje zdravstveno stanje za svoje delo zmožen, pri čemer mora predlog za ponovno odločanje izstaviti izbrani osebni zdravnik (oz. pristojni zdravnik). Imenovani zdravnik torej ne more zaključiti že odobrenega »bolniškega staleža« izključno zaradi koriščenja letnega dopusta. Odločitev o začasni nezmožnosti za delo je sicer obvezujoča tako za zavarovanca, delodajalca kot za osebnega zdravnika. Kljub njeni obvezujoči naravi pa je njena dejanska izvršitev v domeni zavarovanca in delodajalca, z vsemi morebitnimi pravnimi posledicami. Ali je zavarovanec opravljal delo oz. ali je zavarovanec izrabljal letni dopust, samo po sebi ne vpliva na pravilnost odločitve o dejanski delazmožnosti zavarovanca, vpliva pa na nadomestilo plače, ki je ločen postopek. Tako bo delodajalec lahko zahteval izplačilo nadomestila le za ure, ko je bil zavarovanec začasno zadržan od dela zaradi bolezni ali poškodbe. Za dneve oz. ure, ko je delal ali koristil letni dopust (če sta se za to dogovorila z delodajalcem), delodajalec ne bi smel zahtevati refundacije nadomestila. 

Drugačna situacija je, če zavarovanec želi koristiti letni dopust v preostalem času, ko je glede na odločbo imenovanega zdravnika zmožen za delo v krajšem delovnem času. V tem primeru je to stvar dogovora med zavarovancem in njegovim delodajalcem, da lahko delavec za preostale ure, ko ni v bolniškem staležu koristi dopust. 

Zavarovanec se je tako v času, ko mu je bil odobren »bolniški stalež« v polnem ali v krajšem delovnem času, dolžan ravnati po navodilih za ravnanje, ki izhajajo iz odločbe imenovanega zdravnika oz. zdravstvene komisije. Za odhod izven kraja bivanja je potrebna odobritev osebnega zdravnika, ki to mora zapisati v zdravstveni dokumentaciji. Zavarovanec, ki ne dela iz zdravstvenih razlogov, je namreč dolžan s spoštovanjem prejetih navodil za zdravljenje tudi sam prispevati k čimprejšnji povrnitvi delovnih zmožnosti. Ko so delovne zmožnosti povrnjene, pa lahko uveljavlja vse pravice iz delovnega razmerja. 

Se pa dogaja, da je zavarovanec v času odločanja o njegovem staležu na ZZZS (praviloma v primeru pritožbenega postopka) koristil letni dopust, ker se je bal sankcije, če mu bolniški stalež ne bi bil odobren. Če je v tem primeri bolniški stalež odobren v neprekinjenem trajanju, je zavarovanec upravičen do nadomestila za čas začasne nezmožnosti za delo in ne do nadomestila za koriščenje dopusta.

Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela imajo na podlagi zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju osebe, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, kmetje, ki so obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovani ter kmetje, ki so prostovoljno vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, če so zavarovani za to pravico, vrhunski športniki in šahisti, pod določenimi pogoji pa tudi brezposelne osebe, ki prejemajo pri Zavodu za zaposlovanje nadomestilo oziroma denarno pomoč.

Nadomestilo plače pripada zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne zadržanosti od dela:

• zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik, zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;

• v primerih iz tretjega odstavka 137. člena Zakona o delovnih razmerjih - delavcu in samostojnemu zavezancu pripada nadomestilo plače od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom potem, ko je bilo za posamezno odsotnost z dela do 20 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo v breme istega delodajalca v koledarskem letu za 80 delovnih dni;

• v primerih iz četrtega odstavka 137. člena Zakona o delovnih razmerjih - če gre pri delavcu ali samostojnemu zavezancu za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 20 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot deset delovnih dni, gre nadomestilo plače v breme obveznega zavarovanja od prekinitve dalje (t.i. »recidiv«);

• v primerih prostovoljnega darovanja krvi na dan, ko delavec ali samostojni zavezanec daruje kri (drugi odstavek 167. člena ZDR-1);

• v primerih sobivanja v bolnišnici ali zdravilišču ob bolnem otroku. Več.

Če je razlog zadržanosti bolezen, poškodba izven dela ali poškodba po tretji osebi izven dela, nadomestilo bremeni delodajalca ali samostojnega zavezanca prvih 30 delovnih dni, od vključno 31. delovnega dne pa gre nadomestilo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Če je razlog zadržanosti poškodba pri delu ali poklicna bolezen, nadomestilo bremeni delodajalca ali samostojnega zavezanca prvih 30 delovnih dni, od vključno 31. delovnega dne pa gre v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Osnova za nadomestilo je zavarovančeva povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.
V osnovo za nadomestilo se štejejo vsi dodatki, ki so sestavni del plače in od katerih je plačan prispevek za zdravstveno zavarovanje.
Pri osnovi se upoštevajo vsa druga nadomestila, ki so jih v letu, za katero se ugotavlja osnova, prejemali zavarovanci iz naslova delovnega razmerja, torej tudi nadomestila za brezposelnost, starševska nadomestila in nadomestila izplačana v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, razen nadomestil, ki gredo v breme pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
V osnovo za izračun nadomestila se ne štejejo honorarji in nagrade za pogodbeno delo ter nagrade za dolgoletno delo, prejemki, ki pomenijo povračila stroškov kot so dnevnice, potni stroški, terenski dodatek, dodatek za ločeno življenje, regres za letni dopust, prejemki v naravi, ki niso sestavni del plače in od njih niso bili plačani prispevki, poračuni plač v tekočem letu za obdobje, iz katerega je osnova. Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec prejel, če bi delal. Višina nadomestila plače je odvisna od osnove za nadomestilo, vzroka za začasno zadržanost od dela ter načina valorizacije.

POMEMBNO!

Zavarovanec mora sam poskrbeti, da njihov osebni zdravnik (pravočasno) izda elektronski bolniški list

Osebni zdravnik elektronskega bolniškega lista ne izda avtomatično, temveč po izrecnem dogovoru med zdravnikom in zavarovancem ter na način, ki ga opredeli zdravnik, (na primer ob kontrolnem pregledu pacienta, na podlagi telefonskega pogovora, komunikacije po elektronski pošti).

To pomeni, da mora zavarovanec svojega osebnega zdravnika opozoriti, da je potrebno izdati elektronski bolniški list, in sicer najkasneje pred iztekom meseca, za katerega je potrebno izdati bolniški list.

Če zavarovanec pravočasno ne kontaktira svojega osebnega zdravnika zaradi izdaje bolniškega lista, ga osebni zdravnik sam od sebe ne bo izdal in zato delodajalcu ne bo dosegljiv prek informacijskega sistema SPOT, zato tudi ne bo mogoč obračun nadomestila plače s strani delodajalca.

Samo v določenih primerih, ko osebni zdravnik strokovno presodi, da je izdaja bolniškega lista vnaprej utemeljena, je omogočena izdaja elektronskega bolniškega lista vnaprej, (še preden se je začasna zadržanost od dela zaključila).

Zato zavarovancem svetujemo, da takoj ob zaključku bolniškega staleža oziroma nekaj dni pred koncem meseca, če bolniški stalež traja še v prihodnjem mesecu, pokličejo svojega osebnega zdravnika in ga zaprosijo za izdajo elektronskega bolniškega lista.

Več o višini nadomestila plače

Uskladitev osnove za odmero nadomestila se izvede, ko ima zavarovanec osnovo najmanj iz predpreteklega koledarskega leta. Uskladitev se opravi enkrat letno, in sicer 1. marca z rastjo cen življenjskih potrebščin v preteklem letu po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije (SURS).

Količnike valorizacije si lahko ogledate tukaj.

Za dodatne informacije v zvezi s količniki se lahko obrnete na kontaktni center ZZZS: 01/30 77 300.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z oceno osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo, lahko v treh delovnih dneh, ko sta z oceno seznanjena, zahtevata njeno presojo pri imenovanem zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavarovanec ali delodajalec morata zahtevo podati pri osebnem zdravniku, ki je oceno podal, ali pa neposredno pri krajevno pristojnemu, imenovanemu zdravniku Zavoda. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po oceni osebnega zdravnika, odločba imenovanega zdravnika pa velja praviloma za naprej.

Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo pred imenovanim zdravnikom Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Osebni zdravnik mora še pred potekom obdobja, v katerem je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v njegovi pristojnosti, zavarovanca napotiti k pristojnemu imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, če oceni, da zavarovanec še vedno ni zmožen opravljati svojega dela oziroma, če oceni, da so še podani razlogi za zadržanost od dela.

Imenovani zdravnik Zavoda na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od osebnega zdravnika, in na podlagi morebitnega pregleda zavarovanca, odloči o začasni nezmožnosti za delo. Pregled pri imenovanemu zdravniku Zavoda mora biti obvezno opravljen le v primeru, če to izrecno zahteva zavarovanec. O svoji odločitvi imenovani zdravnik Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Zavarovanec mora ravnati v skladu z izrekom odločbe od dneva prejema dalje.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika Zavoda, se lahko v roku petih delovnih dni po prejemu pritožita zoper odločbo pri imenovanemu zdravniku Zavoda, ki je odločbo izdal. Imenovani zdravnik preveri pritožbo v skladu z določili Zakona o upravnem postopku in pritožbo s pripadajočo dokumentacijo odstopi v reševanje zdravstveni komisiji. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ne glede na vloženo pritožbo pa se mora zavarovanec ravnati po izreku odločbe imenovanega zdravnika Zavoda.

Postopek pred zdravstveno komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika Zavoda zdravstvena komisija Zavoda opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo. Zdravstvena komisija Zavoda pred odločitvijo zavarovanca pregleda, če:

• zavarovanec to izrecno zahteva v pritožbi, ali,
• zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben.

V navedenih dveh primerih zdravstvena komisija Zavoda povabi zavarovanca na osebni pregled, v nasprotnem primeru pa sprejme odločitev na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od imenovanega zdravnika Zavoda ali osebnega zdravnika. Zdravstvena komisija Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe.
Če se zavarovanec ali delodajalec z odločbo zdravstvene komisije Zavoda ne strinjata, lahko vložita tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.