Pogosta vprašanja in odgovori v zobozdravstveni dejavnosti

Zobozdravstvene storitve sem opravil v samoplačniški ambulanti, ali sem upravičen do povračila?

Zavarovane osebe so za zobozdravstvene storitve, ki jih uveljavijo v samoplačniški ambulanti upravičene do povračila stroškov samo v primeru, če gre za storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, in sicer v višini pogodbeno določene cene in ne v višini dejanskih stroškov. Med nujne zobozdravstvene storitve sodijo:

  • skrba poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja,
  • zdravljenje močnejših krvavitev in
  • oskrba hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

 

Imam napotnico za endodontski pregled, vendar so čakalne dobe povsod predolge, kaj lahko storim?

Glede časa uveljavljanja pravic v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) v tretjem odstavku 109. člena določajo, da se za standardne storitve po času uveljavljanja štejejo storitve, ki se opravijo v skladu z določbami o spoštovanju pacientovega časa na podlagi zakona, ki ureja pacientove pravice. Stopnja nujnosti se določi na podlagi uveljavljenih sodobnih medicinskih smernic in priporočil, strokovnih standardov in dobre prakse ter v skladu z Zakonom o pacientovih pravicah (ZPacP). Pri razvrščanju v stopnjo nujnosti zdravnik upošteva strokovne kriterije za razvrščanje, ki jih skladno s Pravilnikom o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov pripravijo razširjeni strokovni kolegiji. Če napotni zdravnik po opravljenem pregledu zavarovane osebe ugotovi drugačno (višjo ali nižjo) stopnjo nujnosti, kot jo je opredelil zdravnik, ki je zavarovano osebo napotil, velja stopnja nujnosti, ki jo določi napotni zdravnik.

Zavarovana oseba pod določenimi pogoji lahko storitev opravi tudi v tujini. Več informacij v zvezi s tem je dostopnih na povezavi https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/nacrtovano-zdravljenje-v-tujini/

Katere zobno-protetične pripomočke krije obvezno zdravstveno zavarovanje?

Zavarovane osebe so glede na zobni status upravičene do naslednjih zobno-protetičnih storitev oziroma pripomočkov:

  1. prevleke, nazidka z zatičkom in vlite zalivke, v primerih, ko gre za  okvarjeno zobno krono, ki je ni več mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem, ali je to potrebno zaradi dviga ugriza, ali to narekujejo biomehanske zahteve za izdelavo tega zobno-protetičnega pripomočka na podpornih, retencijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta pravica;
  2. mostička, če manjkajo v vidnem sektorju do štirje zobje, ali manjkajo v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje, ki niso na koncu zobne vrste, ali manjka pet zob v dveh ali več vrzelih v istem ali obeh kvadrantih iste čeljusti, če so vrzeli prekinjene s po enim zobom;
  3. delne proteze, če manjkajo najmanj trije zobje zapored in izdelava mostička iz prejšnje točke ni mogoča zaradi biomehanskih zahtev, ali najmanj trije zobje na koncu zobne vrste (najmanj kočniki) enostransko in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti, ali zobje v več vrzelih in najmanj dve od njih predstavljata pravico do mostička, a je cena za protezo nižja kot za mostiček, ki sta pravica;
  4. totalne proteze, če manjkajo vsi zobje v eni čeljusti;
  5. mostička ali delne proteze, če manjka pet ali več zob v obeh stranskih sektorjih ene čeljusti, pri čemer modrostniki niso všteti, in ob tem ni vsaj ene funkcionalne okluzijske enote na vsaki strani čeljusti.

 

Ali lahko osebni zobozdravnik zahteva doplačilo za zobno-protetično rehabilitacijo?

Zavarovana oseba ima v breme zdravstvenega zavarovanja pravico do zobno-protetičnih storitev in pripomočkov, ki so izdelani iz standardnih materialov.  

Izvajalec zdravstvenih storitev zavarovani osebi sicer lahko priporoči določene zdravstvene storitve oziroma optimalno boljše zdravljenje, vendar pa lahko od zavarovane osebe zahteva plačilo za del cene, ki predstavlja razliko med izvajalčevo in pogodbeno ceno le v primeru predhodnega pisnega soglasja zavarovane osebe, in sicer v primeru, če:

  • je zobno-protetični pripomoček izdelan iz drugačnega ali nadstandardnega materiala, kot je standardni material, določen s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja,
  • gre za posamezne elemente zobno-protetičnega pripomočka, ki niso pravica (npr. elementi proteze, nadomeščanje manjkajočih zob…).

 

Zlomila se mi je proteza, ali sem upravičen do popravila?

Med garancijskim rokom krije stroške prilagoditve, popravil in novega zobno-protetičnega pripomočka izvajalec. Stroški popravil ali prilagoditve ter novega zobno-protetičnega pripomočka po izteku garancijskega roka in pred iztekom trajnostne dobe pa se krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja le v primeru, če je prišlo do anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi. Vzroke sprememb je potrebno utemeljiti in zabeležiti v medicinski dokumentaciji. Pri tem ima zavarovana oseba pravico do popravil ali prilagoditev v skupni višini največ 50% vrednosti prejetega zobno-protetičnega pripomočka, pri čemer se ti stroški seštevajo. Če skupni stroški popravil in prilagoditev presežejo 50 % vrednosti prejetega zobno-protetičnega pripomočka, ima zavarovana oseba pravico do novega zobno-protetičnega pripomočka, kadar anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi ni bilo mogoče vnaprej predvideti in zobno-protetični pripomoček po oceni zobozdravnika ni več funkcionalno ustrezen.

Če je bil pripomoček poškodovan, uničen, izgubljen ali odtujen po krivdi zavarovane ali druge osebe, novega zobno-protetičnega pripomočka oziroma popravil obstoječega ni mogoče obračunati v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in lahko izvajalec plačilo zahteva s strani zavarovane osebe.

Ali so implantati pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, če izpolnjuje naslednje pogoje:

  1. da ji ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki, ki so navedeni 29. členu Pravil OZZ,
  2. da je pri zavarovani osebi podano eno od naslednjih stanj:
    •  resekcija v zgornji ali spodnji čeljusti, ki je posledica tumorjev,
    •  oligodontija (če zavarovani osebi prirojeno manjka 6 ali več zob),
    •  razvojna anomalija kosti (shiza),
    •  obsežna resorpcija kosti oziroma atrofija alveolnega grebena;
    •  če je pri njej podano izjemno zdravstveno stanje, zaradi katerega po mnenju   pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki iz 29. člena Pravil OZZ,
  3. da pri zavarovani osebi niso podane kontraindikacije (ki vplivajo na uspešnost zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov).

 

Kako uveljavljam pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov?

Zavarovane osebe uveljavljajo pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov neposredno pri izvajalcih na sekundarnem in terciarnem nivoju, in sicer na podlagi izdane napotnice. Napotnica se izda za specialista za stomatološko protetiko, ki bo ugotovil, ali v konkretnem primeru zavarovane osebe ni mogoče oskrbeti z zobno protetičnimi pripomočki, ki so že pravica iz obveznega zavarovanja in je torej rehabilitacija izvedljiva le s pomočjo zobnih vsadkov. Če je specialist za stomatološko protetiko ugotovil, da je v konkretnem primeru edina funkcionalno ustrezna zobno-protetična rehabilitacija s pomočjo zobnih vsadkov in je na napotnici prejel pooblastilo »napotitev na zdravljenje pri drugem specialistu in v bolnišnico«, bo lahko zavarovano osebo napotil k specialistu maksilofacialne ali oralne kirurgije oziroma specialistu parodontologu. Če na napotnici ni navedenega pooblastila, je za izdajo napotnice v skladu s pridobljenim mnenjem specialista protetika pristojen izbrani osebni zobozdravnik zavarovane osebe.

Imam alergijo na standardni material, ali sem upravičen do drugega materiala?

Kadar iz zdravstvenih razlogov uporaba standardnega materiala ni strokovno utemeljena, je standardni material drug ustrezen material, ki zagotavlja funkcionalno ustreznost zobozdravstvene storitve in zobno-protetičnega pripomočka. Za zdravstveni razlog se šteje z izvidom izkazana alergija na standardni material ali drug neželeni učinek tega materiala, ki ogroža zdravje zavarovane osebe, in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.

 

Kdaj je zavarovana oseba upravičena do belih zalivk v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Zavarovane osebe so do zalivk iz kompozitnega materiala upravičene v primeru, ko gre za zalivko v vidnem sektorju, za zalivko v stranskem sektorju pa le na mlečnem zobu, na zobu otroka, mlajšega od 15 let, nosečnice in doječe matere. Kot vidni sektor se štejejo oba sekalca in podočnik v posameznem kvadrantu, kot stranski ali transkanini sektor pa se šteje del zobne vrste od podočnika nazaj, ki vključuje ličnika in kočnike.

Zakaj sem za slikanje zob prejel račun?

Zavarovane osebe so do slikanja zob v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičene le v primeru, če to storitev opravijo skladno s predpisanim postopkom. Potrebo po slikanju najprej ugotovi pristojni zobozdravnik, ki izda delovni nalog, na katerem opredeli tudi izvajalca, pri katerem lahko zavarovana oseba opravi slikanje. Delovni nalog lahko uporabljajo samo izvajalci, ki so vključeni v mrežo izvajalcev javne zdravstvene službe, zavarovana oseba pa lahko slikanje na podlagi delovnega naloga opravi le pri izvajalcu, ki ga je zobozdravnik na njem opredelil.

 

Ali lahko opravim CBCT slikanje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Do CBCT slikanja zob so zavarovane osebe upravičene le v primeru, ko je potreba za tovrstno slikanje ugotovljena s strani pristojnega zdravnika na sekundarni ravni, kamor sodijo izvajalci, ki izvajajo zdravljenja s pomočjo zobnih vsadkov, zdravljenja disgnatij in shiz, za odkrivanje napak v razvoju obraznega skeleta, pri napačnem izraščanju zob in v ostalih težjih, diagnostično zahtevnih zdravljenjih na sekundarni ravni. V teh primerih zobozdravnik specialist zavarovano osebo na slikanje napoti z ustrezno listino.

Pod kakšnimi pogoji lahko uveljavljam pravico do ortodontskega zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Oseba do dopolnjenega 18. leta starosti ima pravico do ortodontskega zdravljenja, če ima po doktrini ortodontske stroke srednjo, težjo ali zelo težko obliko nepravilnosti zob in čeljusti. Ne glede na navedeno ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom starosti. Potreba po zdravljenju je ugotovljena, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost po Eismann-Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti večja od 15 točk, kar dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.

 

Osebni zobozdravnik je zaradi sprememb v zobozdravstvenem stanju pacienta, ki so nastale po 16. letu starosti, šele po navedeni starosti indiciral potrebo po ortodontskem zdravljenju. Ali je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja?

Zavarovana oseba ne glede na morebitne specifične situacije, ni upravičena do ortodontskega zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, v kolikor potreba po zdravljenju ni ugotovljena do dopolnjenega 16. leta starosti (skladno z določbo 34. člena Pravil OZZ). Izjema velja le v primeru uveljavljanja ortodontskega zdravljenja kot priprave na ortognati poseg, če ima zavarovana oseba težko skeletno nepravilnost, ki jo je mogoče odpraviti le s kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem.

 

Ortodont mi je prekinil zdravljenje na napotnico zaradi nerednega prihajanja na kontrolne obravnave. Ali sem upravičen do nadaljnjega zdravljenja na napotnico?

Ortodont je dolžan prekiniti zdravljenje, če zavarovana oseba med drugim več kot 6 mesecev brez upravičenega razloga ne pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena. V kolikor ni izkazanega upravičenega razloga za izostanek, zavarovana oseba ne more več nadaljevati zdravljenja na napotnico in v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZZS pa je v posameznem primeru, ko je podana vloga zavarovane osebe, dolžan presoditi, ali je na podlagi veljavnih predpisov zavarovana oseba upravičena do posamezne pravice iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

 

Kdo je dolžan zagotoviti ortopanski in telerentgenski posnetek za potrebe ortodontskega zdravljenja − osebni zobozdravnik ali ortodont?

Pred napotitvijo pacienta v specialistično ortodontsko ambulanto s strani izbranega osebnega zobozdravnika, le-ta mora zagotoviti panoramski rentgenski posnetek pri pacientu, ki je star več kot 7 let. Panoramski rentgenski posnetek je potreben za določitev diagnoze. Pred pričetkom aktivnega ortodontskega zdravljenja zagotovi potrebne posnetke (ortopan, če je potrebno, telerentgen in CBCT) specialist čeljustne in zobne ortopedije.

 

Dobil sem račun za plačilo stroškov zamenjave materiala (nosilci -  zvezdice, žičke..). Zakaj sem moral plačati oziroma ali je ortodont upravičeno zaračunal plačilo materiala?

Izvajalec lahko zahteva plačilo popravil oziroma prilagoditev pripomočka oziroma novega pripomočka, če je slednji izgubljen, odtujen oziroma z neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničen ali poškodovan. Če ne gre za neustrezno ravnanje oziroma ravnanje v nasprotju s predpisi oziroma navodili, izvajalec ne sme zaračunati popravila ali prilagoditve oziroma ne more avtomatično zaračunati vseh popravil pacientu. Število popravil, ki se lahko izvedejo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni številčno omejeno, pri tem pa je ocena vsakega posameznega primera oziroma ocena ustreznega ravnanja v pristojnosti lečečega ortodonta, ki na osnovi pregleda ugotovi razloge, ki so botrovali poškodbi in posledično popravilu.

 

V okviru ortodontske obravnave sem že prejel aparat, vendarnisem zadovoljen s potekom zdravljenja pri ortodontu. Ali lahko zamenjam ortodonta in na kakšen način?

Glede zamenjave specialista ortodonta velja, da ga zavarovana oseba lahko zamenja na enak način, kot to velja za zamenjavo specialista, pri čemer je v tem primeru potrebno upoštevati specifiko ortodontskega zdravljenja z zobnim aparatom, ki zahteva kontinuirano zdravljenje. Zavarovana oseba mora najprej pri novem ortodontu izkazati razlog za zamenjavo in se dogovoriti za prevzem v obravnavo. V danem primeru se napotnica pri prejšnjem izvajalcu vrne v status »izdana«, slednjo pa potem v sistemu prevzame nov izvajalec in zavarovani osebi določi datum obravnave oziroma jo uvrsti v čakalni seznam skladno s strokovno presojo. Izdana napotnica pri ortodontskem zdravljenju namreč velja ves čas zdravljenja oziroma do zaključka zdravljenja (trajna napotnica).

 

Ali je določena starostna omejitev za ortodontsko zdravljenje kot predpriprava za ortognati poseg?

Pravico do ortodontskega zdravljenja kot priprave na ortognati poseg  ima zavarovana oseba, če ima težko skeletno nepravilnost, ki jo je mogoče odpraviti le s kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem. Gre za samostojno pravico, ki ni vezana na pogoj starosti 18 let, zato lahko to pravico uveljavi vsaka zavarovana oseba, seveda ob izpolnjevanju strokovnih pogojev, ki jih opredeljuje določba 3. odstavka 34. člena Pravil OZZ. Ta pravica se tako lahko uveljavlja tudi v primeru, če je zavarovana oseba predhodno že uveljavljala ortodontsko zdravljenje in je bilo slednje zaključeno.

 

Ali sem upravičen do povračila stroškov za invisalign aparat – sistem nevidnih opornic?

Pri ortodontskem aparatu je standardni material za snemni ortodontski aparat – akrilat, za nesnemni ortodontski aparat – konfekcijsko pripravljen kovinski in drug element. Zdravljenje z nevidnimi opornicami – invisalign ni v skladu z opredeljenimi standardi oziroma gre v tem primeru za storitev, ki v nobenem primeru ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri ortodontskem zdravljenju s predmetnimi opornicami gre namreč za nadstandardno metodo, ki je tudi povsod v svetu predmet izključno samoplačniškega ortodontskega zdravljenja. V skladu s strokovno utemeljitvijo Slovenskega ortodontskega društva namreč sistem ortodontskega zdravljenja z nevidnimi opornicami, kamor sodi tudi invisalign, ni vključen v nabor pravic, ki se zavarovanim osebam zagotavljajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Glede na navedeno zavarovana oseba v nobenem primeru ni upravičena do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

 

Zaradi predolgih čakalnih dob bi uveljavil ortodontsko zdravljenje v samoplačniški ambulanti. Ali lahko uveljavljam vsaj delno povračilo nastalih stroškov?

Pravice iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja se lahko uveljavljajo samo skladno z veljavnimi predpisi in po postopku, ki ga predpisi opredeljujejo. Glede na navedeno se ortodontsko zdravljenje lahko uveljavlja le na napotnico in pri izvajalcu, ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo za opravljanje storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru uveljavljanja storitev v samoplačniški ambulanti je možno uveljavljati povračilo stroškov le za storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči (opredelitev v 103. členu Pravil OZZ), kamor pa ortodontsko zdravljenje ne sodi.

 

Kakšne so možnosti za uveljavljanje ortodontskega zdravljenja, saj kljub izdani napotnici zaradi dolgih čakalnih vrst v RS ne bo možna obravnava ter izmera indeksa EF do 16. leta?

Zavarovana oseba pod določenimi pogoji lahko storitev opravi tudi v tujini.

Več informacij v zvezi s tem je dostopnih na povezavi:

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/nacrtovano-zdravljenje-v-tujini/

 

Kakšne pravice imajo otroci in kako jih uveljavijo zanje starši ali zakoniti zastopniki, ko imajo otroci na zobeh nameščen zobni aparat, ortodont pa na pregledu ugotovi, da bo za nadaljevanje zdravljenja moral odstraniti obstoječo aparaturo in izdelati ter namestiti novo?

Če do prekinitve zdravljenja ni prišlo po krivdi zavarovane osebe in ji ni moč očitati neustreznega ravnanja z zobnim aparatom, je potem stvar strokovne ocene ortodonta, pri katerem bo zavarovana oseba nadaljevala zdravljenje, da presodi, ali je zobni aparat še vedno funkcionalno ustrezen. Če ni, se zavarovani osebi zagotovi nov zobni aparat v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Nova listina »Ortodontsko zdravljenje« v tem primeru ni potrebna, saj se zdravljenje oziroma izdelava novega zobnega aparata zagotovi na podlagi obstoječe listine.

 

Kakšne pravice imajo otroci, ki so imeli napotnico v zdravstvenem domu, pa so zaradi prenehanja delovanja ortodonta dopolnili starost 16 let in tako ne po svoji krivdi niso imeli opravljenega ortodontskega pregleda pred 16. letom starosti, kot to določajo Pravila?

Zavarovane osebe ne morejo biti avtomatično upravičene do ortodontskega zdravljenja, ne glede na starostno omejitev, izključna iz razloga prenehanja dela ortodonta.

 

Kakšne pravice imajo otroci, ki imajo napotnico še zmeraj vpisano pri ortodontu, ki je prenehal delati, zdravljenja niso opravili že več kot 6 mesecev, pri tem pa izostanek ni posledica po njihovi krivdi?

Zavarovane osebe, ki so pričele zdravljenje pri prejšnjem ortodontu, bodo v primeru izpolnjevanja potrebnih pogojev, nadaljevale zdravljenje pri novem ortodontu - ne glede na 6-mesečno prekinitev, za katero zavarovana oseba ni sama odgovorna.