Pogosta vprašanja in odgovori glede povračil stroškov zdravstvenih storitev

Plačal sem zdravstveno storitev, ker nisem imel plačanih prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Ali imam pravico do povračila stroškov?

V času, ko nimate plačanih prispevkov za zdravstveno zavarovanje, ste plačnik zdravstvenih storitev, ki presegajo obseg nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Pri ZZZS lahko uveljavljate povračilo stroškov zdravstvenih storitev ob pogoju, da poravnate vse zapadle prispevke za zdravstveno zavarovanje. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini in po pogodbenih cenah, ki veljajo za obračun zdravstvenih storitev v obveznem zavarovanju na dan koriščenja zdravstvenih storitev.  

Plačal sem zdravstveno storitev, ker nisem imel kartice zdravstvenega zavarovanja, niti začasnega potrdila, ki nadomešča kartico. Ali imam pravico do povračila stroškov?

Do povračila stroškov ste upravičeni, če bo v postopku na ZZZS ugotovljeno, da ste imeli v času uveljavljanja pravice urejeno zdravstveno zavarovanje in ni šlo za samoplačniško zdravstveno storitev pri zasebnem nepogodbenem izvajalcu. V tem primeru vam bodo povrnjeni stroški do vrednosti pogodbene cene zdravstvene storitve.

Plačal sem zdravstveno storitev pri zdravniku specialistu brez veljavne napotnice. Ali imam pravico do povračila stroškov?

Storitve, opravljene pri zdravniku specialistu brez veljavne napotnice, pri katerih ni šlo za nujno medicinsko pomoč in/ali nujno zdravljenje, so samoplačniške. Do povračila stroškov v tem primeru niste upravičeni.

Če menite, da je šlo v zvezi z opravljenimi zdravstvenimi storitvami za nujno medicinsko pomoč in/ali nujno zdravljenje, lahko pri ZZZS vložite zahtevo za povračilo stroškov.

Zaradi predolge čakalne dobe v javni zdravstveni mreži sem se odločil zdravstveno storitev opraviti v samoplačniški ambulanti v Sloveniji. Ali sem upravičen do povračila ali delnega vračila stroškov?

Za storitve, opravljene v samoplačniški ambulanti v Sloveniji, ste samoplačnik. Tudi v primeru, da ste predhodno imeli izdano napotnico in ste se za samoplačniško opravljeno zdravstveno storitev odločili zaradi predolge čakalne dobe.  

Če menite, da je šlo v zvezi z opravljeno zdravstveno storitvijo za nujno medicinsko pomoč in/ali nujno zdravljenje, lahko pri ZZZS vložite zahtevo za povračilo stroškov.

Imam izdano napotnico in zaradi predolgih čakalnih dob v javni zdravstveni mreži sem se odločil, da bom zdravstveno storitev opravil kot samoplačnik pri izvajalcu v Sloveniji. Zakaj v tem primeru ne morem dobiti povrnjenih stroškov, če bi pa ambulantno specialistično storitev opravil v eni od držav Evropske unije, pa bi bil upravičen do povračila stroškov?

Če ste se odločili izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva v Republiki Sloveniji, boste morali zdravstvene storitve plačali sami. V tem primeru ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti. Upoštevajo se namreč zakonski predpisi, ki veljajo za uveljavljanje pravico do zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji.

Veljavni pravni red Evropske unije daje zavarovanim osebam možnost čezmejnega zdravljenja - v določenih pogojih - zato je ob upoštevanju teh pogojev v nekaterih primerih možno uveljavljanje povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so opravljene v eni od držav Evropske unije. Več o možnostih čezmejnega zdravljenja:

https://zavarovanec.zzzs.si/cezmejno-zdravstveno-varstvo/nacrtovano-zdravljenje-v-tujini/

Zdravstveno storitev sem opravil v ambulanti nujne medicinske pomoči in sem jo moral plačati. Ali lahko dobim povrnjene stroške po računu?

Zdravnik, ki vas je obravnaval v ambulanti nujne medicinske pomoči, je pri obravnavi presodil, da storitev ne sodi med nujne zdravstvene storitve nujne medicinske pomoči in/ali nujnega zdravljenja, zato ste storitev morali plačati. Za storitve, ki jih opravite pri zdravniku, ki ni vaš zdravnik ali pri specialistu brez napotnice in ne gre za nujno medicinsko pomoč oziroma nujno zdravljenje, ste samoplačnik.

Če menite, da je šlo za zdravstveno storitev nujne medicinske pomoči in/ali nujnega zdravljenja, lahko pri ZZZS vložite zahtevo za povračilo stroškov.

Zdravnika sem prosil za izdajo napotnice / delovnega naloga / druge listine, vendar mi je ni hotel izdati. Zdravstvene storitve sem opravil samoplačniško. Ali lahko dobim povrnjene stroške od ZZZS?

Zdravstvene storitve, ki so bile izvedene na vašo zahtevo in ki po mnenju pooblaščenega zdravnika glede na vašo zdravstveno stanje niso potrebne, ne sodijo med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za te storitve ste samoplačnik.

Zakaj sem moral pri svojem osebnem zdravniku/v specalistični ambulanti/v bolnišnici v celoti plačati zdravstveno storitev?  Zdravstveno zavarovanje imam urejeno in predložil sem kartico zdravstvenega zavarovanja.

Za pojasnilo glede izdanega računa se obrnite na izdajatelja računa – ambulanto vašega osebnega zdravnika/izvajalca zdravstvene storitve. Morda je šlo za storitev, ki se ne krije iz zdravstvenega zavarovanja.

Če menite, da ste storitev plačali neupravičeno, lahko pri ZZZS vložite zahtevo za povračilo stroškov.

Kdo je plačnik storitve v postopku ocenitve stopnje invalidnosti?

Stopnjo invalidnosti zavarovane osebe ocenjuje invalidska komisija kot izvedenski organ Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ). Storitve, ki so potrebne za ugotavljanje invalidnosti oz. trajne delanezmožnosti zavarovane osebe, se obračunajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. To storitev je mogoče obračunati le pri aktivnih zavarovanih osebah.

Ali moram materinsko knjižico plačati sama?

Ne, materinska knjižica je strošek izvajalca.

Doplačal sem zdravstveno storitev, ker sem uveljavil višji standard storitve (t. i. nadstandard). Ali lahko dobim povrnjene stroške od ZZZS?

Stroški doplačil zaradi nadstandardne zdravstvene storitve niso kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato do povračila stroškov s strani ZZZS niste upravičeni.

Katere zdravstvene storitve sodijo med storitve nujne medicinske pomoči?

Nujna medicinska pomoč vključuje zdravstvene storitve oživljanja in zdravstvene storitve, potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij in preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Nujna medicinska pomoč se zagotavlja do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Nujna medicinska pomoč vključuje nujni reševalni prevoz.

Katere zdravstvene storitve sodijo med storitve nujnega zdravljenja?

Nujno zdravljenje vključuje:

• takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, če je to potrebno;
• oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij;
• zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;
• zdravljenje zastrupitev;
• zdravstvene storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje;
• zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama;
• zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej;
• pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo Pravila OZZ;
• oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja;
• zdravljenje močnejših krvavitev in
• oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

O nujnosti zdravstvene storitve odloča pri sami zdravstveni storitvi zdravnik, ki vas je sprejel na zdravljenje.

V okviru postopkov na ZZZS poda mnenje o nujnosti zdravljenja imenovani zdravnik ZZZS, član zdravstvene komisije ali drug zdravnik ZZZS – na podlagi razpoložljive dokumentacije.  

Ali lahko zahtevam povračilo stroškov zdravstvenih storitev in denarnih dajatev, ko se mi odpravi zadržanje pravic?

Seveda. Zavarovana oseba lahko, ko nima več zadržanih pravic, zahteva povračilo stroškov zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja in zahteva povračilo oziroma izplačilo denarnih dajatev iz obveznega zavarovanja. Izvajalec zdravstvenih storitev mora zaračunati ceno zdravstvene storitve, ki bi jo ZZZS plačal izvajalcu na podlagi pogodbe (pogodbena cena), in ne samoplačniške cene (1. točka drugega odstavka 252. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).

Kakšen je postopek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev pri ZZZS, če so mi bile storitve zaračunane, ker so mi bile v času uveljavljanja le-teh zadržane?

Zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov zdravstvenih storitev z vlogo, kateri mora priložiti individualni račun za storitve, iz katerega je razviden razlog plačila (če iz računa to ni razvidno, je potrebno v predhodnem postopku z izvajalcem ugotoviti razlog plačila storitev).

Za pravice, ki se jih uveljavlja s posebej določeno listino (recept, napotnica, naročilnica..), je poleg računa obvezna priloga tudi ustrezna listina (prednatisnjena oziroma izpis listine v elektronski obliki), razen če je listina, ki naj se uporabi kot dokaz v postopku, pri državnem organu, organu samoupravne lokalne skupnosti ali pri organizaciji, ki ima javno pooblastilo za odločanje o upravnih zadevah. V tem primeru jo po uradni dolžnosti priskrbi organ, ki vodi postopek.

Nadalje mora zavarovana oseba sporočiti popoln podatek o osebnem računu (naziv banke in številka računa) ter priložiti pooblastilo, če ne uveljavlja povračila sama.

Kakšni so zastaralni roki, v katerih lahko zahtevam povračilo stroškov zdravstvenih storitev ter denarnih dajatev od ZZZS?

Pravica zahtevati povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovana oseba plačala, zastara v petih letih od dneva, ko je bila zdravstvena storitev opravljena.

Pravica zahtevati izplačilo nadomestila plače zastara v treh letih, pri čemer zastaralni rok prične teči od prvega dne naslednjega meseca po preteku mesecu, v katerem je bil zavarovanec začasno zadržan od dela.

Pravica zahtevati izplačilo povračila potnih stroškov zastara v petih letih od dneva opravljenega potovanja.

Na tek zastaralnega roka ne vpliva dejstvo, da je zavarovana oseba dolžnik prispevkov iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zastaranje tako teče tudi v času, ko oseba nima poravnanih prispevkov, saj krivdno povzročene ovire (neplačilo prispevka) niso razlog za zadržanje zastaranja.