Za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela je do 30 koledarskih dni pooblaščen osebni zdravnik, razen osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika. Vendar v primeru, da gre za razloge začasne zadržanosti od dela s strokovnega področja ginekologije oziroma zobozdravstva, osebni ginekolog oziroma zobozdravnik izda mnenje, ki služi za oceno začasne zadržanosti od dela s strani splošnega osebnega zdravnika. To mnenje mora vsebovati kratko anamnezo zavarovane osebe, njen klinični status, uvedeno in načrtovano zdravljenje, predvideno trajanje  zdravljenja, diagnozo, priporočila za aktivnosti v času zdravljenja in datum naslednjega kontrolnega pregleda.

Splošni osebni zdravnik zavarovanca je pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, in sicer za vse razloge, razen zaradi nege ožjega družinskega člana. 

Pravico do nege ugotavlja:

• v primeru nege otroka: otrokov osebni zdravnik
• v primeru nege zakonca ali zunajzakonskega partnerja: splošni osebni zdravnik zakonca ali zunajzakonskega partnerja

Pravico do spremstva ugotavlja: 

• v primeru spremstva otroka: osebni zdravnik otroka (ki spremstvo potrebuje) ali splošni osebni zdravnik zavarovanca (ki spremlja otroka)
• v primeru spremstva zakonca oz. zunajzakonskega partnerja ali druge osebe: splošni osebni zdravnik zavarovanca (ki je spremljevalec)

Začasno zadržanost od dela ugotavljajo na prvi stopnji imenovani zdravniki ZZZS.

Imenovani zdravnik odloča:

1.  o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 koledarskih dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno    zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča osebni zdravnik;
2. o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 koledarskih dni.

V primerih iz prve točke imenovani zdravnik odloča na podlagi predloga osebnega zdravnika, v drugem primeru pa na podlagi vložene zahteve zavarovanca oziroma delodajalca.

Pregled pristojnosti za odločanje po razlogih zadržanosti je razviden iz zbirne preglednice razlogov zadržanosti in postopkov, ki je objavljena na spletni strani: Pogoji, ki jih je potrebo izpolnjevati.

Sporočanje razloga zadržanosti od dela s strani zavarovanca

Začasna zadržanost od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik ugotovi razlog začasne zadržanosti od dela. Zavarovanec razlog začasne zadržanosti od dela sporoči osebnemu zdravniku še isti dan, ko je nastopil razlog začasne zadržanosti od dela oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante. Razlog zadržanosti zavarovanec sporoči tako, da se osebno zglasi v ambulanti osebnega zdravnika ali pa razlog sporoči na drug način (pokliče osebnega zdravnika po telefonu, pošlje sporočilo prek portala za paciente ali druge elektronske komunikacijske poti).

Pri sporočanju razloga začasne zadržanosti od dela so možne naslednje situacije, in sicer: 

1. zavarovanec razlog začasne zadržanosti od dela sporoči pravočasno, tj. najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika od dneva nastopa razloga - osebni zdravnik ugotavlja začasno zadržanost od dela za največ 1 delovni dan ambulante za nazaj ter za naprej;
2. zavarovanec razlog začasne zadržanosti od dela sporoči pravočasnov primeru  bolnišničnega zdravljenja ali stacionarnega zdraviliškega zdravljenja zavarovanca: v tem primeru je rok za sporočanje nastopa razloga začasne zadržanosti od dela osebnemu zdravniku daljši, saj mora zavarovanec razlog sporočiti najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika po zaključku tega zdravljenja. V tem primeru osebni zdravnik lahko ugotovi začasno zadržanost od dela tudi za nazaj, od dneva začetka tega zdravljenja (za skupno največ 30 dni, šteto od prvega dne zadržanosti od dela, za presojo nadaljnjega staleža pa je pristojen imenovani zdravnik);
3. zavarovanec razloga začasne zadržanosti od dela ne sporoči pravočasno osebnemu zdravniku - osebni zdravnik ugotavlja začasno zadržanost le za naprej. Izjemoma, če obstaja utemeljen razlog, da je zavarovanec nastop razloga sporočil osebnemu zdravniku po predpisanem roku, bo začasno zadržanost od dela ugotavljal imenovani zdravnik, kar je opisano v naslednjem poglavju.

Izvajanje osebnih pregledov

Obveznost osebnega pregleda

Splošni osebni zdravnik lahko izvede pregled zavarovanca, če po svoji strokovni presoji oceni, da je ta potreben, vendar je osebni pregled obvezen v naslednjih primerih:

• Najpozneje četrti dan od nastopa začasne nezmožnosti za delo, če ta še traja. To pomeni, da v primeru, ko je bila začasna zadržanost od dela četrti dan od nastopa začasne nezmožnosti za delo zaključena, pregled ni potreben. Primer: Začasna zadržanost od dela je trajala od ponedeljka, 18. 5. do četrtka, 21. 5., torej štiri dni in je bila zaključena. Zato osebni pregled ni potrebno opraviti.  Šteje se, da je bil osebni pregled izveden, če je podlaga za ugotovitev delazmožnosti s strani osebnega zdravnika mnenje osebnega ginekologa ali zobozdravnika, ki je tudi izvedel osebni pregled in to na ustrezen način sporočil splošnemu osebnemu zdravniku. Ta ureditev velja tudi v primeru nege.
• Neposredno pred prvo podajo predloga imenovanemu zdravniku za odločanje o nadaljnji začasni nezmožnosti za delo, razen v primeru, ko gre za nadomestilo nad 80 delovnih dni, izplačanih v breme delodajalca in t. i. »recidiva«, ko je potrebno predlog imenovanemu zdravniku posredovati takoj. Ta ureditev se ne uporablja v primeru nege.
• V primeru pogostih kratkih začasnih zadržanosti od dela, tj. če je bil zavarovanec v zadnjih treh mesecih pred nastopom začasne nezmožnosti za delo več kot dvakrat začasno nezmožen za delo s prekinitvami in posamezna začasna nezmožnost za delo ni presegla 30 dni. Ta ureditev velja tudi v primeru nege.

Izjema od obveznosti osebnega pregleda

Izjema od obveznosti izvedbe osebnega pregleda zavarovanca pri splošnem osebnem zdravniku, ko ta ugotavlja začasno nezmožnost zavarovanca za delo, je v primeru obstoja objektivno opravičljivih primerov, ko se pregled zavarovanca ne more opraviti, zaradi česar splošni osebni zdravnik ugotovi začasno nezmožnost za delo samo na podlagi zdravstvene dokumentacije, kar  splošni osebni zdravnik dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovanca. 

Kot objektivno opravičljiv razlog se šteje:

• bolnišnično zdravljenje zavarovanca, ki zavarovancu onemogoča, da bi se odzval na pregled pri splošnem osebnem zdravniku, ali drugo zdravstveno stanje zavarovanca, ki po oceni splošnega osebnega zdravnika predstavlja utemeljen razlog, da zavarovanec ne more priti na pregled (npr. če gre za stanje po večjem operativnem zdravljenju, imobilizaciji uda z mavcem ali longeto, za zdravljenje z radioterapijo ali kemoterapijo) Osebni pregled se lahko v primeru zavarovanca, ki je zbolel v tujini, izvede tudi pri zdravniku v tujini (če je zavarovanec še vedno v tujini), če osebni zdravnik glede na njegovo zdravstveno stanje, oddaljenost od osebnega splošnega zdravnika, ter morebitne druge okoliščine primera (npr. zavarovanec dela v tujini) oceni, da je to utemeljeno;
• nevarnost za okužbo z nalezljivo boleznijo (zavarovanca ali drugih pacientov ali zdravstvenega osebja).

Ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, če osebni pregled ni bil opravljen zaradi razlogov na strani zavarovanca

Če osebni pregled zavarovanca pri splošnem osebnem zdravniku zaradi ugotavljanja zavarovančeve nezmožnosti za delo ni bil opravljen zaradi neutemeljenih razlogov na strani zavarovanca, splošni osebni zdravnik ugotavlja utemeljenost začasne nezmožnosti za delo na podlagi razpoložljive zdravstvene dokumentacije zavarovanca. To pomeni, da če iz obstoječe zdravstvene dokumentacije ne izhaja potreba po začasni nezmožnosti za delo ali te dokumentacije sploh ni, splošni osebni zdravnik začasno nezmožnost za delo zaključi najkasneje z dnem, ko je bil osebni pregled pri njem predviden.

Če splošni osebni zdravnik na podlagi zdravstvene dokumentacije podaljša začasno nezmožnost za delo, mora o tem, da se zavarovanec ni udeležil osebnega pregleda, obvestiti območno enoto zavoda (v kateri je sedež osebnega zdravnika), in sicer zaradi morebitnega zadržanja izplačevanja nadomestila.

Določbe, ki se nanašajo na utemeljene razloge, zaradi katerih osebni pregled ni bil opravljen, se uporabljajo tudi pri negi.

Seznanitev zavarovanca z datumom in uro pregleda

Osebni splošni zdravnik zavarovanca seznani z datumom in uro osebnega pregleda:

• ustno (npr. po telefonu ali ob predhodnem pregledu), kar dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovanca;
• na elektronski naslov zavarovanca, ki je vpisan v centralni zbirki podatkov o pacientih, kot jo določa zakon, ki ureja digitalizacijo zdravstva, ali prek sms sporočila ali na drug način, s katerim zavarovanec soglaša.

Način seznanitve z datumom in uro osebnega pregleda se uporablja tudi v primeru nege.
 

Imenovani zdravnik ZZZS odloča na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od osebnega zdravnika in na podlagi morebitnega pregleda zavarovane osebe. Pregled pri imenovanemu zdravniku ZZZS mora biti opravljen v primeru, če to zahteva zavarovanec. Kljub zahtevi zavarovanca se pregled ne opravi, če ni pravne podlage za priznanje začasne zadržanosti od dela, ali če je imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pri odločanju v obravnavani zadevi že opravila pregled zavarovana osebe, pa se od takrat glede na razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo njeno zdravstveno stanje ni bistveno spremenilo in se glede na drugo dokumentacijo tudi niso bistveno spremenile druge dejanske okoliščine, pomembne za odločitev. Če se zavarovana oseba ne odzove pisnemu vabilu na pregled pri imenovanem zdravniku ali zdravstveni komisiji, ta odloči na podlagi razpoložljive zdravstvene in druge dokumentacije. V primeru, ko imenovani zdravnik zavarovancu odobri začasno zadržanost od dela, hkrati poda tudi navodilo o ravnanju v času odobrene zadržanosti od dela.  O svoji odločitvi imenovani zdravnik ZZZS izda odločbo, in sicer najpozneje v 8 koledarskih dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Zavarovana oseba se mora ravnati v skladu z izrekom odločbe od dneva prejema dalje.

Kdaj lahko imenovani zdravnik odloča o začasni zadržanosti od dela za nazaj
 

Če zavarovanec osebnemu zdravniku ne sporoči pravočasno razloga začasne zadržanosti od dela (tj. najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika od dneva nastopa razloga), imenovani zdravnik lahko na predlog osebnega zdravnika ugotavlja začasno zadržanost od dela za nazaj le izjemoma, in sicer, če gre za primer, ko zavarovanec zaradi utemeljenega razloga osebnemu zdravniku ni mogel pravočasno sporočiti nastopa razloga začasne zadržanosti od dela. Utemeljen razlog je npr. zdravstveno stanje zavarovanca, kar se izkaže z zdravniškim izvidom, ali dejstvo, da ambulanta osebnega zdravnika ni delala, ko bi morala delati, kar se izkaže na primer s pisnim obvestilom izvajalca, da ambulanta osebnega zdravnika ni delala in ni bilo zagotovljeno nadomeščanje.

To pomeni, da imenovani zdravnik najprej ugotavlja obstoj utemeljenega razloga, zaradi katerega zavarovanec v predpisanem roku ni sporočil nastopa razloga začasne zadržanosti od dela, šele nato (če ugotovi, da je utemeljen razlog obstajal) odloča o utemeljenosti začasne zadržanosti od dela za nazaj glede na zdravstveno stanje.

Če zavarovanec ne izkaže utemeljenega razloga, zaradi katerega ni pravočasno sporočil osebnemu zdravniku datuma nastopa začasne zadržanosti od dela, začasna zadržanost od dela za nazaj ni utemeljena.
 

Odločba, s katero se odloči o začasni nezmožnosti za delo, se delodajalcu vroči z navadno vročitvijo, vročitev pa se šteje za opravljeno tretji dan od dneva odpreme.

Če se zavarovana oseba ali delodajalec ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika ZZZS, lahko v roku 5 delovnih dni po prejemu odločbe vložita pritožbo pri imenovanemu zdravniku ZZZS, ki je odločbo izdal. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija ZZZS. Ne glede na vloženo pritožbo se mora zavarovanec ravnati skladno z odločbo imenovanega zdravnika ZZZS.

Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika ZZZS, zdravstvena komisija ZZZS opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo. Zdravstvena komisija ZZZS pred odločitvijo zavarovanca pregleda, če zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben. Pregled se kljub zahtevi zavarovanca ne izvede, če ni pravne podlage za priznanje začasne zadržanosti od dela, pravice do zdraviliškega zdravljenja ali medicinskega pripomočka, ali če je imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pri odločanju v obravnavani zadevi že opravila pregled zavarovana osebe, pa se od takrat glede na razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo njeno zdravstveno stanje ni bistveno spremenilo in se glede na drugo dokumentacijo tudi niso bistveno spremenile druge dejanske okoliščine, pomembne za odločitev. Če se zavarovana oseba ne odzove pisnemu vabilu na pregled pri imenovanem zdravniku ali zdravstveni komisiji, ta odloči na podlagi razpoložljive zdravstvene in druge dokumentacije.

Zdravstvena komisija ZZZS sprejme odločitev na podlagi dokumentacije, ki jo pridobi od imenovanega zdravnika ZZZS, osebnega zdravnika, ugotovitev morebitno opravljenega osebnega pregleda ter dokumentacije, ki jo je pritožbi priložil pritožnik. V primeru, ko zdravstvena komisija zavarovancu odobri začasno zadržanost od dela, hkrati poda tudi navodilo o ravnanju v času odobrene zadržanosti od dela. 

Zdravstvena komisija ZZZS odločbo izda najpozneje v 8 koledarskih dneh po prejemu popolne pritožbe. Če se zavarovana oseba ali delodajalec z odločbo zdravstvene komisije ZZZS ne strinjata, lahko v roku 30 koledarskih dni od prejema odločbe vložita tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.

• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju
• Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
• Zakon o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva (ZDIUPZ)

Osebni zdravnik predlog za podaljšanje začasne zadržanosti od dela posreduje imenovanemu zdravniku na obrazcu Predlog imenovanemu zdravniku (Obr. IZ) oziroma elektronski Predlog imenovanemu zdravniku (ePIZ). Pritožbo zoper odločbo imenovanega zdravnika je potrebno vložiti pri imenovanem zdravniku ZZZS, ki je izdal odločbo, zoper katero se vlaga pritožba.

Zahteva delodajalca oz. zavarovanca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika se vloži pri imenovanem zdravniku ZZZS, lahko pa tudi neposredno pri osebnem zdravniku zavarovanca. V tem primeru mora osebni zdravnik zahtevo skupaj z relevantno dokumentacijo nemudoma posredovati imenovanemu zdravniku ZZZS. 

Takse prosto.

Skladno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, o svoji odločitvi imenovani zdravnik izda odločbo, najpozneje v 8 koledarskih dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika.

• Pogosta vprašanja in odgovori
• Nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela
• Elektronsko potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela (eBOL)
• Informacije v lahkem branju
• Informacije v znakovnem jeziku: