Pravica do medicinskih pripomočkov

Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se lahko zagotavljajo tisti medicinski pripomočki, ki so potrebni pri zdravljenju, medicinski rehabilitaciji, zdravstveni negi in paliativni oskrbi. Pravico do medicinskih pripomočkov določata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Zakon) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila). Na osnovi teh predpisov ZZZS zagotavlja zavarovanim osebam uresničevanje pravic do medicinskih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Natančneje so vrste pripomočkov ter bolezni in zdravstvena stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček, s pooblastili, postopki za uveljavljanje pravic in cenovnimi standardi in pogodbenimi cenami opredeljeni v Seznamu s šifrantom, medicinskimi kriteriji, pooblastili, postopki in cenovni standardi.

Objavljamo še seznam slušnih aparatov, ki jih dobavitelji zagotavljajo v skladu s Pogodbo o izdaji (izposoji), servisiranju in vzdrževanju medicinskih pripomočkov ter seznam medicinskih pripomočkov s pogodbenimi cenami.

Medicinski pripomočki iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so razvrščeni v naslednje skupine:

1. proteze udov,
2. estetske proteze,
3. ortoze,
4. ortopedska obutev,
5. medicinski pripomočki za podporo gibalnih zmožnosti,
6. medicinski pripomočki za dihanje,
7. medicinski pripomočki za osebno higieno,
8. blazine proti preležaninam,
9. kilni pasovi,
10. medicinski pripomočki pri kolostomi, ileostomi in urostomi,
11. medicinski pripomočki pri inkontinenci in težavah z odvajanjem seča,
12. medicinski pripomočki pri sladkorni bolezni,
13. kanile,
14. drugi medicinski pripomočki,
15. medicinski pripomočki za slepe, slabovidne in gluhoslepe,
16. medicinski pripomočki za sluh in govor,
17. obvezilni material,
18. raztopine,
19. pripomočki za izboljšanje vida,
20. medicinski pripomočki za hranjenje ter dajanje olja in zdravil,
21. medicinski pripomočki za kompresijsko zdravljenje.

Šifre skupin, podskupin in vrst medicinskih pripomočkov.

Pri uveljavljanju pravic do psa vodiča slepih se upoštevajo pogoji, ki so določeni v Sklepu o pogojih pri zagotavljanju pravice do psa vodiča slepih in Pravilniku o vsebini preizkusa psa vodiča slepih.

Medicinski pripomočki imajo svoj standard, s katerim so določene njihove osnovne zahteve kakovosti in doba trajanja. 

Dobavitelj je dolžan zagotavljati standardne medicinske pripomočke brez doplačil. Če zavarovana oseba s posebno izjavo pri dobavitelju zahteva ali predhodno soglaša, da se ji izda boljši, kvalitetnejši oziroma dražji pripomoček, kot to določa standard, mora razliko med zneskom cenovnega standarda in dejansko ceno plačati sama.

Če medicinski pripomoček, za katerega je določen cenovni standard ali pogodbena cena, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti, ima zavarovana oseba na podlagi predhodne odobritve ZZZS pravico do medicinskega pripomočka z enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi v vrednosti cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka. Predlog za predhodno odobritev funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka (pripomočka torej ne sme kupiti vnaprej) na območno enoto ZZZS poda zavarovana oseba ali njen zakoniti zastopnik oz. skrbnik, skupaj z medicinsko dokumentacijo in predračuni za predlagani medicinski pripomoček. ZZZS odobri najcenejši MP na podlagi pogajanj o ceni s pogodbenimi dobavitelji. ZZZS odloči o upravičenosti z odločbo. Če je predlog utemeljen, ZZZS izpolnjeno naročilnico, odločbo in kopije predračunov pošlje zavarovani osebi. Če predlog ni utemeljen, ZZZS odločbo in naročilnico pošlje zavarovani osebi. Če ne vloži pritožbe, v takem primeru zavarovana oseba lahko uveljavi pravico do standardnega medicinskega pripomočka. 

Doba trajanja medicinskega pripomočka je opredeljena kot:

1. trajnostna doba medicinskih pripomočkov, ki je odvisna od vrste medicinskega pripomočka in v določenih primerih od starosti zavarovane osebe (115. člen Pravil),
2. obdobje in količina medicinskih pripomočkov (116. člen Pravil),
3. obdobje in količina medicinskih pripomočkov, ki ju določi pooblaščeni zdravnik (117. člen Pravil),
4. življenjska doba artikla (117.a člen Pravil),
5. enkratna pravica zavarovane osebe do določenih medicinskih pripomočkov (118. člen Pravil).

Pred iztekom trajnostne dobe medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do prilagoditve medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot pravico, in sicer v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri protezah udov pa (do prejema nove proteze) največ 60 % vrednosti prejetega dela proteze.

Pred iztekom trajnostne dobe medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če imenovani zdravnik ugotovi, da je medicinski pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi.

Po izteku trajnostne dobe ima zavarovana oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če pooblaščeni oziroma imenovani zdravnik ugotovi, da je prejšnji, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno neustrezen.

ZZZS na osnovi sklenjenih pogodb z dobavitelji in na temelju veljavnih pravnih predpisov zagotavlja zavarovanim osebam medicinske pripomočke po standardni ceni in kakovosti brez dodatnih neposrednih doplačil, razen če zavarovana oseba izrecno zahteva nadstandardni pripomoček in ga dobavitelj lahko zagotovi.

Pri uveljavljanju pravice do medicinskih pripomočkov mora biti zavarovana oseba predhodno 3 do 6 mesecev prijavljena v obvezno zdravstveno zavarovanje, razen v primeru poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

• Informacije v znakovnem jeziku: