Do zdraviliškega zdravljenja so upravičene zavarovane osebe na podlagi odločbe ZZZS, če se ugotovi, da izpolnjujejo pogoje, ki jih podrobneje določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila).
Pogoji, ki jih je potrebno izpolnjevati
Zavarovane osebe imajo skladno s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanjapravico do zdraviliškega zdravljenja, če pri njih obstaja zdravstveno stanje opredeljeno v 45. členu Pravil in če je z izvedbo zdraviliškega zdravljenja pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.
Šteje se, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ni pravica iz obveznega zavarovanja, kadar so v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri zavarovani osebi prisotne:
hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katerih zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju;
toksikomanije in kronični etilizem;
slabo urejena epilepsija;
nalezljive bolezni v kužnem stanju;
kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja;
pogoste in močnejše krvavitve;
rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti ;
nosečnost;
težje oblike generalizirane ateroskleroze;
nezaceljene rane;
kajenje pri boleznih dihal.
Zdraviliško zdravljenje traja 14 dni (stacionarni način) oz. 10 dni (ambulantni način). Izjemoma sme imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pri določenih zdravstvenih stanjih (politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike; nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike; novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami) na predlog zdravilišča podaljšati zdraviliško zdravljenje do 21 dni, če je s podaljšanjem zdraviliškega zdravljenja pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti. Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma poškodbe ob njenem klinično pomembnem poslabšanju, če sta od izdaje predhodne odločbe, s katero je že bilo odobreno zdraviliško zdravljenje, pretekli dve leti (pri otrocih eno leto), seveda ob predpostavki, da zavarovana oseba izpolnjuje že navedene pogoje za takšno obliko zdravljenja, katere mora vsakokrat ugotoviti imenovani zdravnik.
Postopek odobritve zdraviliškega zdravljenja
Če gre za zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje zdravljenja v bolnišnici, predlog za napotitev poda zdravnika, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici, in sicer najpozneje 5 dni pred odpustom. V primeru zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja poda predlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje osebni zdravnik ali zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici. Predlog se naslovi na imenovanega zdravnika ZZZS, ki je skladno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pristojen za odločitev glede napotitve na zdraviliško zdravljenje.
Imenovani zdravnik odloči o pravici do zdraviliškega zdravljenja z odločbo. Njegovo odločitev pa na podlagi pritožbe, katero je potrebno vložiti v 5 delovnih dneh od prejema odločbe, presoja zdravstvena komisija.
Imenovani zdravnik v primeru ugotovitve, da je v posameznem primeru zdraviliško zdravljenje utemeljeno, v odločbi opredeli tudi vrsto, obliko oziroma standard in trajanje zdraviliškega zdravljenja. Poleg navedenega imenovani zdravnik odloči tudi o zdravilišču, v katerem se bo zdraviliško zdravljenje izvajalo, pri tem upošteva usposobljenost zdravilišča za določeno obliko zdravljenja ter v okviru tega tudi željo zavarovane osebe.
Zavarovana oseba lahko zahteva zdravljenje v drugem zdravilišču kot je določil imenovani zdravnik, če je zdravilišče usposobljeno za storitve, ki so ji bile odobrene. Predlog je potrebno vložiti pred začetkom zdraviliškega zdravljenja.
Če zavarovana oseba v času, ki ji je bil določen za zdraviliško zdravljenje in ki je naveden na odločbi, zaradi zdravstvenega stanja, opravičljivih osebnih razlogov ali zaradi razlogov na strani izvajalca ali ZZZS ne nastopi zdraviliškega zdravljenja oz. če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli ali se poškoduje in ga zato ni mogoče dokončati, mora o tem obvestiti ZZZS in zdravilišče, kamor je bil napotena. S soglasjem imenovanega zdravnika sme zavarovana oseba uresničiti pravico do zdraviliškega zdravljenja tudi v poznejšem roku, vendar najpozneje v 3 mesecih od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja.
Osebni zdravnik pošlje predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja pristojnemu imenovanemu zdravniku ZZZS na obrazcu “Predlog imenovanemu zdravniku”, (Obr. IZ).
Pritožba zoper odločitev imenovanega zdravnika se vloži pri imenovanem zdravniku, ki je izdal odločbo.
Upravna taksa
Takse prosto.
Predviden rok za odločitev
Skladno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, o svoji odločitvi imenovani zdravnik izda odločbo, najpozneje v osmih dneh po prejemu predloga, če gre za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja oziroma v petih dneh od prejema predloga, če gre za zdraviliško zdravljenje,ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.
Osemdnevni rok za odločitev velja tudi za zdravstveno komisijo v postopkih odločanja o pritožbi.
