Pravice do zdravstvenih storitev v specialistično ambulantni in bolnišnični dejavnosti

Pravice v specialistično-ambulantni, bolnišnični in terciarni dejavnosti in način njihovega uveljavljanja določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Vrste pravic v specialistično-ambulantni, bolnišnični in terciarni dejavnosti

Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti obsega:

• specialistične preglede,
• zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.

V okviru specialistično-ambulantne dejavnosti ima ženska, od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43. leta starosti, tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo. V primeru zunajtelesne oploditve ima ženska pravico do največ šestih postopkov za prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih postopkov. Pri ženski, mlajši od 35 let, se pri prvih dveh postopkih zunajtelesne oploditve opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki se šteje v tisti postopek zunajtelesne oploditve, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.

Pravica do bolnišničnega zdravljenja obsega:

1. strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih,
2. zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem,
3. nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici,
4. nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica),
5. zagotavljanje zdravil in sanitetnega materiala,
6. pripomočke, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje.

Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.

Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.

Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem otroku do njegove starosti vključno pet let. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.

Pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem primeru največ 30 dni. Pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14 dni v posameznem primeru.

Zavarovani osebi so, glede na njeno zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).

Uveljavljanje pravic v specialistično ambulantni, bolnišnični in terciarni dejavnosti

Pravice do storitev specialistično ambulantne in bolnišnične dejavnosti zavarovana oseba uveljavlja pri specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. Z napotnico osebni zdravnik pooblasti specialista, da opravi storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije ter predpisuje zavarovani osebi zdravila in pripomočke. Napotni zdravnik lahko podaljša veljavnost napotnice osebnega zdravnika, če ugotovi, da bo zavarovana oseba na podlagi te napotnice potrebovala zdravstvene storitve tudi po preteku obdobja veljavnosti napotnice, ki ga je na napotnici označil osebni zdravnik. Nujno medicinsko pomoč lahko opravi zdravnik specialist tudi brez napotnice.

Zavarovana oseba si, med izvajalci s katerimi ima ZZZS pogodbo, na podlagi napotnice, prosto izbere zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste, ki izvajajo storitve zaradi katerih je napotena. Pri tem si je zavarovana oseba praviloma dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki je najbližji njenemu bivališču, če pa si izbere specialista, ki ni najbližji njenemu bivališču, ZZZS povrne potne stroške le do najbližjega izvajalca.

Specialista, ki ga je zavarovana oseba izbrala in je dobil pooblastilo (napotnico) za zdravljenje za daljši čas, praviloma ne more zamenjati preden preteče eno leto.

Napotnica za specialistični pregled ni potrebna:

1. za pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja pripomočkov za vid,
2. za pregled in zdravljenje pri specialistu - psihiatru,
3. pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in spolno prenosljivih boleznih ter za kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom.

Vloge in priloge

V primeru, da je zavarovana oseba zdravstveno storitev morala plačati, pa meni, da bi morala biti storitev opravljena iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko na območni enoti ali izpostavi ZZZS vloži vlogo za povračilo stroškov.

Obrazec za uveljavljanje povračila stroškov zdravstvenih storitev

Predvideni rok za odločitev

Skladno z Zakonom o splošnem upravnem postopku je potrebno izdati odločbo in jo vročiti stranki najpozneje v enem oziroma dveh mesecih od prejema popolne vloge, odvisno od zahtevnosti postopka.

Podatki o dostopnosti služb ZZZS

Območne enote in izpostave ZZZS

Dodatne informacije in publikacije

• Tematska zloženka o pravici do storitev specialistično ambulantne dejavnosti 
• Plakat "Kaj morate kot zavarovana oseba vedeti o specialistični ambulantni dejavnosti"
• Tematska zloženka o pravici do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti
• Plakat "Kaj morate kot zavarovana oseba vedeti o specialistični bolnišnični dejavnosti"
• Seznam izvajalcev zdravstvenih storitev