Pravice do zdravstvenih storitev v zobozdravstveni dejavnosti

Zavarovane osebe so upravičene do naslednjih zobno-protetičnih storitev oziroma pripomočkov, če izpolnjujejo naslednje pogoje:

1. prevleke, nazidka z zatičkom in vlite zalivke, če:

   • okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;

   • je to potrebno zaradi dviga ugriza;

   • biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega zobno-protetičnega pripomočka na podpornih, retencijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta pravica po tem členu;

2.  mostička, če:

   • manjkajo v vidnem sektorju do štirje zobje;

   • manjkajo v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje;

   • biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega zobno-protetičnega pripomočka na podpornih, retencijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta pravica po tem členu;

3. delne proteze, če manjkajo:

   • najmanj trije zobje zapored in izdelava mostička iz prejšnje točke ni mogoča zaradi biomehanskih zahtev;

   • najmanj trije zobje zapored, ki so na koncu zobne vrste ali v vrzeli in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti (najmanj trije zobje na koncu zobne vrste lahko manjkajo na eni ali na drugi strani čeljusti, lahko pa manjkajo na obeh straneh);

   • zobje v več vrzelih in najmanj dve od njih predstavljata pravico do mostička po tem členu, a je cena za protezo nižja kot za mostiček, ki sta pravica po tem členu;

4. totalne proteze, če manjkajo vsi zobje v eni čeljusti;

5. mostička ali delne proteze, če manjka pet ali več zob v obeh stranskih sektorjih ene čeljusti, pri čemer modrostniki niso všteti, in ob tem ni vsaj ene funkcionalne okluzijske enote na vsaki strani čeljusti.

Če je zavarovana oseba hkrati upravičena do mostička in delne snemne proteze v isti čeljusti je upravičena do proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti ali do zobonoprotetičnega fiksnega pripomočka, vendar le v primeru, če je cena te storitve enaka ali nižja od cene zobno-protetičnih fiksnih pripomočkov.

Zavarovane osebe imajo pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, če izpolnjujejo naslednje pogoje:

1. da ji ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki, ki so navedeni v prvem odstavku tega poglavja;
2. da je pri zavarovani osebi podano eno od naslednjih stanj:
   •  resekcija v zgornji ali spodnji čeljusti, ki je posledica tumorjev,
   •  oligodontija (če zavarovani osebi prirojeno manjka 6 ali več zob),
   •  razvojna anomalija kosti (shiza),
   •  obsežna resorpcija kosti oziroma atrofija alveolnega grebena;
3. da pri zavarovani osebi niso podane kontraindikacije (ki vplivajo na uspešnost zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov).

Zavarovane osebe uveljavljajo pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov neposredno pri izvajalcih na sekundarnem in terciarnem nivoju, in sicer na podlagi izdane napotnice. Napotnica se izda za specialista za stomatološko protetiko, ki bo ugotovil, ali v konkretnem primeru zavarovane osebe ni mogoče oskrbeti z zobno protetičnimi pripomočki, ki so že pravica iz obveznega zavarovanja in je torej rehabilitacija izvedljiva le s pomočjo zobnih vsadkov. Če je specialist za stomatološko protetiko ugotovil, da je v konkretnem primeru edina funkcionalno ustrezna zobno-protetična rehabilitacija s pomočjo zobnih vsadkov in je na napotnici prejel pooblastilo »napotitev na zdravljenje pri drugem specialistu in v bolnišnico«, bo lahko zavarovano osebo napotil k specialistu maksilofacialne ali oralne kirurgije oziroma specialistu parodontologu. Če na napotnici ni navedenega pooblastila, je za izdajo napotnice v skladu s pridobljenim mnenjem specialista protetika pristojen izbrani osebni zobozdravnik zavarovane osebe.

Število zobnih vsadkov je omejeno, in sicer na štiri zobne vsadke v zgornji in dva zobna vsadka v spodnji čeljusti, razen v primeru resekcij zaradi tumorjev, oligodontije in pri izjemnih zdravstvenih stanjih, ko je lahko število zobnih vsadkov večje. V teh primerih je število zobnih vsadkov lahko največ tolikšno, kot izhaja iz mnenja pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni. Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih pripomočkov na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, če se ob tem zagotovi celovita rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zavarovane osebe lahko uveljavljajo pravice do zobno-protetičnih pripomočkov, če so izpolnjene statične, biološke in funkcionalne strokovne zahteve za njihovo izdelavo.

Osebni zobozdravnik oziroma specialist protetik, ki je prejel pooblastila od osebnega zobozdravnika, mora pred pričetkom izdelave zobno-protetičnih pripomočkov predložiti ZZZS načrt protetične rehabilitacije (listino Predlog zobnoprotetične rehabilitacije), na podlagi katere naj bi bili izdelani pripomočki.

Za izdelavo zobno-protetičnega pripomočka na zobnih vsadkih ni potrebno predložiti načrta protetične rehabilitacije v potrditev na ZZZS.

Zavarovane osebe imajo pravico do storitev s področja zdravljenja zobnih in ustnih bolezni in sicer:

• pregled na zahtevo zavarovane osebe, vendar največ enkrat letno,

• zdravljenje zob, njihovo polnjenje (plombiranje), nadgrajevanje, rentgenska diagnostika zobovja ali čeljustnic, zdravljenje vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter oralnokirurške in maksilofacialne operativne storitve,

• zobno-protetične pripomočke, ki so opredeljeni s Pravili,

• kontrolni pregled šest mesecev po končanem konzervativnem ali zobno-protetičnem zdravljenju;

Predšolski otroci, učenci in študentje do dopolnjenega 26. leta starosti imajo tudi pravico do preventivnih zobozdravstvenih pregledov , ki vključujejo tudi čiščenje zobnih oblog na zobeh predšolskih otrok, učencev in študentov do dopolnjenega 26. leta starosti.

Zavarovani osebi so zagotovljene glede na zdravstveno stanje in potrebe pravice do obturatorjev ter opornic pri parodontopatijah. Slednje so lahko kombinirane tudi z zobno-protetičnimi pripomočki, ki so pravica po Pravilih.

Zavarovana oseba do dopolnjenega 18. leta starosti ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo tudi zavarovane osebe po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.

Šteje se, da je ugotovljena potreba po ortodontskem zdravljenju, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost Eismann-Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti večji od 15 točk, kar je pogoj za uveljavljanje te pravice in posledično začetek ortodontskega zdravljenja.

Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja tudi v primeru, če je bila potreba po tem zdravljenju ugotovljena po 16. letu starosti, vendar le v primeru, če je to zdravljenje potrebno kot priprava na ortognati kirurški poseg, ki je potreben zaradi težkih nepravilnosti obraznega skeleta, pri čemer je nepravilnost možno odpraviti le s kombiniranim ortodontsko kirurškim zdravljenjem.

Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja praviloma s snemnim aparatom, z nesnemnim aparatom pa le, če gre za stanje, ko s snemim aparatom ni mogoče doseči ustrezne korekture nepravilnosti zob in čeljusti. Če nesnemni aparat zahteva zavarovana oseba sama ali njeni starši, pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno nepravilnost zdraviti tudi s snemnim aparatom, ji krije ZZZS le stroške za izdelavo in zdravljenje s snemnim aparatom.

Zavarovanim osebam so v zobozdravstveni dejavnosti zagotovljeni standardni materiali, ki so podrobneje opredeljeni v 112. členu Pravil.

Standardni materiali se bodo 1. januarja 2025, 1. julija 2025 oziroma 1. julija 2026 spremenili. Več informacij o spremembah je v okrožnici za izvajalce:  https://www.zzzs.si/?id=126&detail=F6AB15A16DD5549CC1258BA400431FA3

V primeru izkazane alergije ali drugega nezaželenega učinka na standardne zobno-protetične materiale, je zavarovana oseba upravičena do uporabe drugega ustreznega materiala, ki zagotavlja funkcionalno ustreznost.

V kolikor zavarovana oseba želi izdelavo zobno-protetičnih pripomočkov iz nadstandardnega (dražjega, kakovostnejšega) materiala, jo mora zobozdravnik pred izdelavo seznaniti z višino doplačila in kakšen material bo uporabljen, kar mora zavarovana oseba potrditi s podpisom.

Z dnem, ko je zavarovana oseba prevzela zobno-protetični pripomoček oz. je bila opravljena zobozdravstvena storitev, prične teči garancijska doba. Od tega dne do izteka garancijske dobe je zobozdravnik dolžan opraviti vsa morebitna potrebna popravila na svoj račun.

Če je prišlo pri zavarovani osebi v času garancijske dobe do anatomskih in funkcionalnih sprememb, zaradi kateri pripomoček ni več funkcionalno ustrezen, potem ZZZS krije strošek popravila, prilagoditve ali izdelave novega pripomočka. Po izteku garancijske dobe krije stroške zamenjave ali popravila ZZZS.

Če se  pripomoček poškoduje, uniči ali izgubi po krivdi zavarovane osebe, mora stroške popravil ali izdelave novega kriti sama.

Trajnostna doba zobozdravstvenih storitev in zobno-protetičnih pripomočkov, po poteku katere lahko zavarovana oseba dobi nov pripomoček, znaša za:

Trajnostna doba zobozdravstvenih storitev in zobno-protetičnih pripomočkov začne teči od dneva opravljene zobozdravstvene storitve oziroma od dneva, ko zavarovana oseba prejme zobno-protetični pripomoček.

Trajnostna doba za zalivko na mlečnih zobeh velja za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti.

Zobno-protetična rehabilitacija s pomočjo zobnih vsadkov je pri enakem zdravstvenem stanju zavarovane osebe enkratna pravica.

Pravice v zobozdravstveni dejavnosti uveljavljajo zavarovane osebe pri osebnem zobozdravniku ali z napotnico pri zobozdravniku specialistu. Zgolj zahteve po nujnih zobozdravstvenih storitvah sme zavarovana oseba uveljavljati tudi pri zobozdravniku, ki ni njen osebni zobozdravnik ali v urgentni ambulanti, če gre za:

• oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja,
• zdravljenje močnejših krvavitev in
• oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

Osebni zobozdravnik sme poleg zobozdravstvenih storitev zavarovani osebi predpisovati tudi zdravila na recept, ki so potrebna izključno zaradi poteka zdravljenja. Osebni zobozdravnik prenese pooblastila za zahtevnejše, specialistične posege na zobozdravnike specialiste.

Zavarovana oseba pravice do zobozdravstvenih storitev uveljavlja pri osebnem zobozdravniku ob predložitvi kartice zdravstvenega zavarovanja. V primeru spora glede obsega pravic ter morebitnih doplačil pa je potrebno vložiti vlogo pri območni enoti oziroma izpostavi ZZZS, ki bo o pravici oziroma povračilu stroškov odločil v upravnem postopku z odločbo.

Obrazec za uveljavljanje povračila stroškov zdravstvenih storitev

Vloga se lahko poda tudi elektronsko, dostopna je na naslednji povezavi: eVloge

Upravna taksa

Takse prosto.

Predvideni rok za odločitev

V primeru spora glede obsega pravic ter morebitnih doplačil je potrebno skladno z Zakonom o splošnem upravnem postopku izdati odločbo in jo vročiti stranki najpozneje v enem oziroma dveh mesecih od prejema popolne vloge, odvisno od zahtevnosti postopka.